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六安市职工因工劳动能力鉴定申请表
作者: 来源: 发布时间:10-01-02 15:57:00 浏览量:

六安市职工因工劳动能力鉴定申请表

 

申请人:                 时间:               登记号: 

工伤职工姓名

 

性别

 

出生年月日

 

照片

身份证号 码

 

工种

(职业)

 

工伤认定结论编号

 

工伤发生时间

 

工伤伤害部位

 

家庭

住址

 

邮政

编码

 

联系电话

 

用人

单位

 

单位通信地址

 

邮政

编码

 

单位联系人

 

联系电话

 

申请鉴定内容:

1、劳动功能障碍程度鉴定       □初次        □复查

2、生活自理障碍鉴定           □初次        □复查

注:1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位(经办机构),须在申请人处加盖单位公章。

3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。

4、因职业病申请鉴定的,工伤发生时间栏填写职业病诊断时间。

5、须申请鉴定的项目,请在该项目的名称后的□中打√。

6、申请鉴定应提交下列资料的原件及复印件:

(1)、工伤认定结论、工伤医疗病历、检查化验单等有关资料以及身份证;

(2)、复查鉴定的,应提交上一次有效的鉴定结论。

7、鉴定受理地点:六安市医保中心工伤保险科   电话:3376073    3376081

                   

 




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