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焦作市职工劳动能力鉴定申请表
作者: 来源: 发布时间:10-01-02 16:00:00 浏览量:

焦作市职工劳动能力鉴定申请表

年焦劳鉴 

姓名

 

性别

 

身份证

号码

 

单位

名称

 

联系人

 

 

 

 

本人照片

电话

 

申请

鉴定

类别

[ ]1伤残等级鉴定;             [ ]2护理依赖程度鉴定;

[ ]3工伤直接导致其它疾病确认; [ ]4旧伤复发确认;

[ ]5                         [ ]6护理依赖程度鉴定;

[ ]7伤残等级鉴定;             [ ]8护理依赖程度鉴定;

[ ]9伤残等级鉴定;             [ ]10

参加工作时间

 

伤病发生时间

                   

因伤病原因停止工作休息时间

             日至          

是否工伤

 

工伤认定编号

 

诊治医疗机构

及诊断结论

 

 

伤病发生经过及治疗程简述(可附页):

 

 

 

 

 

 

职工

本人

意见

 

 

                                                      签字

                                                             

用人

单位

意见

 

 

                                                    (盖章)

                                                             

 

通讯

地址

用人单位地址:

联系电话:                                    邮政编码:

被鉴定人地址:

联系电话:                                    邮政编码:

提供

资料

情况

1、定点医疗机构出具的诊断证明  张;2、工伤医疗机构出具的休假证明;

2、工伤医疗机构安装辅助器具建议  张;4、住院(门诊)病历;

5、化验单  张;6CT检查单  张;

                     

 




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