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职工因工劳动能力鉴定申请表
作者: 来源: 发布时间:10-01-02 15:53:00 浏览量:

职工因工劳动能力鉴定申请表

申请人:                     时间:               登记号:

姓名

 

性别

 

出生年月日

 

照片

身份证

号码

 

家庭住址

 

邮政编码

 

联系电话

 

用人单位

 

单位地址

 

 邮政编码

 

单位联系人

 

联系电话

 

工种

(职业)

 

工伤发生

时间

 

工伤认定

结论编号

 

申请鉴定内容:

c   1、劳动功能障碍程度初次鉴定

c   2、劳动功能障碍程度复查鉴定

c   3、生活自理障碍程度初次鉴定

c   4、生活自理障碍程度复查鉴定




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