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工伤认定申请表
作者:工伤赔偿法律网 来源:网络收集 发布时间:06-09-18 09:08:00 浏览量:

编号:     

工伤认定申请表

申请人:

受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系:

申请人地址:

邮政编码:

联系电话:

填表日期:


职工姓名

性别

出生年月

身份证号码

工作单位

联系电话

职业、工种或工作岗位

参加工作

   

申请工伤或视同工伤

事故时间

诊断时间

伤害部位或疾病名称

接触职业病危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

家庭详细

   

受伤害经过简述(可附页):






 

受伤害职工或亲属意见:




                                                                            签字

                                                                                   

用人单位意见:

                               



法定代表人签字

     印章

                                                                             

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:




印章

                                                                       

备注:




 






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