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北京市工伤认定决定书
作者: 来源: 发布时间:12-01-13 13:21:00 浏览量:

北京市   区(县)人力资源和社会保障局

工伤认定决定书

 

编号:

 

申请人: 

职工姓名:          性别:         年龄:

身份证号码: 

用人单位:                      

职业/工种/工作岗位: 

事故时间:               

事故地点:

诊断时间:               

受伤害部位/职业病名称:

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论:

               日受理         的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:

                同志受到的事故伤害(或患职业病),符合《工伤保险条例》第     条第      款第    项之规定,属于工伤认定范围,现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的,可自接到本决定书之日起60日内向       申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。

 

(工伤认定专用章)    

             

注:本通知一式五份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各留存一份。




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