北京市   区（县）人力资源和社会保障局

工伤认定决定书

编号：

申请人：　

职工姓名：          性别：         年龄：

身份证号码： 

用人单位：                      

职业/工种/工作岗位： 

事故时间：   年  月  日        

事故地点：

诊断时间：   年  月  日        

受伤害部位/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

   　   年  　 月　   日受理         的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

                同志受到的事故伤害（或患职业病），符合《工伤保险条例》第     条第      款第    项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向       申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

（工伤认定专用章）    

年    月    日     

注：本通知一式五份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各留存一份。