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佛山市职工劳动能力鉴定申请表
作者: 来源: 发布时间:10-01-02 15:40:00 浏览量:

佛山市职工劳动能力鉴定申请表

 

 

申请类别                   

填报单位                   

                       

身 份 证                   

保险编号                   

联 系 人                   

                       

 

 

 

 

填报日期          

 

佛山市劳动能力鉴定委员会办公室制

 

 

 

 

 

出生年月

 

 

参加工作时间

 

工种

 

工作年限

 

工伤(发病)时间

 

工伤号

 

初次劳鉴号

 

劳鉴等级

伤病情及医疗经过(由原治疗医院填写)

 

 

 

 

 

 

 

医生:          (盖章)             

指定医院医师对伤病情定性定量意见:

 

 

 

 

 

 

 

                           医师:     (盖章)             

申请人所在单位意见:

 

 

 

(盖章)             

劳动能力鉴定委员会办公室初评结论:

 

 

 

 

 

(盖章)       

劳动能力鉴定委员会办公室复评结论:

 

 

 

 

(盖章)             

备注:

 

 

                       

 

 

填表说明

1、钢笔或签字笔填写。

2、单位申报的应在名称处加盖公章,个人申报的应在签名处按指模。

3、申报类别一栏有“工伤初评”、“工伤复评”、“职业病致残鉴定”和“病退鉴定”。申请人根据自己的情况选定一项填写。

4、联系人和联系电话要确实,如果因联系人和电话不实造成鉴定困难,其后果由申请人负责。

5、申请职业病致残鉴定者,应填写从事何种工种以及连续时间。

6、相关鉴定申请人应提供的资料:

1)工伤初评:

书面申请书:由本人或者亲属提出。

医疗资料:原始病历记录、手术记录、病理报告及其他特殊检查报告单等。由工伤所致精神病应出具精神病医院的诊断资料。

工伤认定书。

2)工伤复评:

除提供(1)的资料外,还要提供初次鉴定的所有资料。

3)职业病致残鉴定:

除提供(1)的资料外,须提供卫生部门授权的职业病防治所(院)的诊断资料。

4)病退鉴定:应详细写明发病时间、原因及治疗经过并经医疗单位证明属实的资料。

7、资料不全或情况不明或弄虚作假伪造证据者不予受理。

8、根据《工伤保险条例》第二十五条,自受理之日起,劳鉴会在60天内作出结论,劳鉴会办公室按照申请人提供的联系人及电话号码通知申请人领取《劳动能力鉴定结论通知书》。

9、申请表填写一式三份,一份由劳鉴会存档,一份送达申请人所在单位,一份申请人自存。

 




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