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情况及

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理  由

                     申请人签名：               年    月    日

用人

单位

意见

根据《甘肃省工伤职工停工留薪期确认办法》及分类目录，确认该工伤职工停工留薪期为      月（自      年   月   日至      年           月   日）。

停工留薪期满，不能恢复工作仍需治疗的，应当在期满前10个工作日内向劳动能力鉴定委员会提出延长停工留薪期确认书面申请。

                                                （盖章）

                                                年    月    日

备  注