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工伤认定申请表
作者:张士谦 来源:www.ft22.com 发布时间:13-01-30 12:40:00 浏览量:

目录

1、概念

2、表格内容

3、填表说明

4、表格

概念

    工伤认定申请表是用人单位、工伤职工或者其近亲属、工会组织申请工伤认定时填写的表格。
表格内容

      主要由封皮、填表说明、职工基本信息、用人单位基本信息、参加工作、受伤或患职业病的情况、受伤害经过简述、受伤害职工或亲属意见、用人单位意见等。

填表说明
 注:职工所在单位是否同意(签字、盖章)不是必经程序。
附表格

职工姓名

王老五

性别

出生日期

1966xx

身份证号码

12345919660x0x9990

联系电话

12345678900

家庭地址

农工省农民县好人街11

邮政编码

1234567

工作单位

Xx公司(工商执照为准)

联系电话

法人电话11111111 

单位地址

详细地址

邮政编码

7654321

职业、工种或工作岗位

操作员

参加工作时间

到公司时间

事故时间、地点及主要原因

事故时间:xxxxxx日, 地点:xxx,受伤主要原因:本什么伤到什么。

诊断时间

xxxxxx

受伤害部位

Xxx部位

职业病名称

患职业病的,写职业病名称(以职业病诊断证明书为准)

接触职业病危害岗位

例如:尘肺患者从事的风钻工

接触职业病危害时间

***年**月**日

受伤害经过简述(可附页)

王老五于xxxxxx日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工,职务xxx(什么工种),月平均工资xxx元(工资计件月平均工资xxxx元)。Xxxxxxx时左右,王老五在操作xxx(做什么)时,因xxxx(什么)不慎受伤到什么(部位)。送到哪里治疗(先到那里治疗,后到那里确诊)。(受伤时最好有现场证明人)

职业病患者填写:王老五于xxxxxx日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工,职务xxx(什么工种),接触xxxxxxxxxxxxxxx职业危害。xxxxxx日,体检时,检查为xxxx,后被xxxx疾控中心(职业病诊断机构)诊断为xxxx

(受伤害职工或亲属意见)申请事项:  所填情况属实,申请工伤认定。 

申请人签字:王老五 

Xxxx xx xx 

用人单位意见:

所填情况属实,同意申请工伤认定。 

经办人签字:xxxx (公司法人或人事主管) 

xxxx公司(公章)

Xxxx年xx月xx 日

注:个人申请工伤认定的,单位签字(或盖章)不是必需的。




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