2014年第14期：门诊治疗方式属于工伤认定中的“抢救”情形——宜兴市紫玉晶砂陶业有限公司潜洛分公司与宜兴市人力资源和社会保障局工伤认定纠纷上诉案

【裁判要旨】

医疗行为中的“抢救”通常是指以手术方式进行，但是并不能将手术之外的门诊治疗方式排除在“抢救”之外。事实上，将门诊治疗方式归置于“抢救”的情形，契合社会生活事实，符合《工伤保险条例》的立法精神。

案件字号：(2013)南刑二初字第0127号；(2013)锡行终字第30号

审理法院：江苏省无锡市中级人民法院

【案情】

原告：宜兴市紫玉晶砂陶业有限公司潜洛分公司。

被告：宜兴市人力资源和社会保障局。

第三人：魏学存。

江苏省宜兴市人民法院经审理查明：第三人魏学存系乔宗耀之妻，乔宗耀系宜兴市紫玉晶砂陶业有限公司潜洛分公司（以下简称潜洛分公司）从事烧窑的职工。2011年8月5日，因烘房内的砖没有干，公司的负责人杨天喜安排乔宗耀拉干坯至窑炉处，并另外支付工资，因一车干坯重达1吨多，前后共拉了三车。当日下午约2时30分左右，因为当天天气炎热，乔宗耀为了解渴降温，就到公司门卫处买了两根冰棍吃，在未受到因工作导致的事故伤害情形下，突感身体不适，在工友的陪同下到潜洛卫生服务站就诊。

约下午3时左右，经潜洛卫生服务站医生问诊并初步诊断，认为乔宗耀上腹疼痛是由胃痉挛引起，是由于吃冰棍吃得太快给胃部造成突然刺激所致，因此开了两盒胃舒冲剂及一瓶生理盐水并当即输液。完毕约下午4时30分左右该工友将其送至由公司为外来民工提供的居住宿舍休息。之后，乔宗耀未再次就诊。8月6日早晨5点左右，潜洛分公司职工张根生及冯全永等因未见乔宗耀起床，在敲门无应、电话不接的情况下，就破门而入，此时发现乔宗耀已在宿舍内死亡。经警方现场勘查，排除了乔宗耀因他杀的可能。2012年7月30日，魏学存向宜兴人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，并提交了相关申请材料。

宜兴人力资源和社会保障局受理审核后作出工伤认定决定书，认为乔宗耀突发疾病死亡符合《工伤保险条例》第十五条的规定，应该认定为视同工伤，并分别向潜洛分公司和魏学存送达该决定书。潜洛分公司不服该认定为视同工伤的结论，于2012年12月24日向无锡市人力资源和社会保障局提起行政复议，请求撤销该认定工伤决定书。2013年1月15日，无锡市人力资源和社会保障局作出了维持该工伤认定决定书。

潜洛分公司向江苏省宜兴市人民法院请求，撤销宜兴人力资源和社会保障局宜人社工认二字[2012]第0186号《认定工伤决定书》。诉称：第一，乔宗耀在身体不适时前往卫生站诊所接受“门诊治疗”的治疗方式不属于《工伤保险条例》第十五条“经抢救无效死亡”中的“抢救”，在法律没有明确规定门诊治疗方式属于“抢救”的前提下，不能想当然进行扩大解释；第二，乔宗耀死亡的原因不排除其自身患有其他疾病，不排除其患有两次疾病，其上腹疼痛与猝死之间没有因果关系。

被告宜兴市人力资源和社会保障局辩称：《工伤保险条例》第十五条虽然没有明确“抢救”的具体方式，但是根据一般的医学常识和就医习惯，“门诊治疗”方式是就医的重要途径，应该属于“抢救”的涵摄，如果将抢救限定为处于紧急状态的手术，则会不当缩小“抢救”的客观含义，亦会不当地侵蚀职工的工伤权利；上腹疼痛与猝死之间到底有没有因果关系，不能凭空猜测，需要举证，举证不能则应承担不利后果。

【审判】

江苏省宜兴市人民法院经审理认为，《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项规定，“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”，视同工伤。根据查明的事实，乔宗耀上腹部出现难受症状，并由两名职工陪同紧急送去卫生服务站就诊并开药输液，可以确认乔宗耀当时身感不适属于“突发疾病”情形，在当时的情况下，因受医疗技术及医疗条件的限制，对于在卫生服务站所进行的应急诊断治疗过程也可以视为属于抢救的范畴，而是否应达到医学上“抢救”的程度或采取必要的急救手段，属于医生临床采取的措施。

就本案而目，乔宗耀是在初次诊断后的48小时之内死于独居的宿舍中，形式上虽然没有“在48小时之内经抢救无效死亡”的诊断证明，但事实上乔宗耀是在身感不适时作了诊断治疗，鉴于每个人对病灶的反应不同，作为外来民工的乔宗耀可能对其自身病情的估计不足及不能预料，所以之后未能再及时就诊或弄清实际病症，都有可能因此错过最佳医治时间死亡或导致抢救无效死亡，而后来的结果恰恰可以证明疾病的突发性和病情延展的渐进性导致其突发疾病死亡，现潜洛分公司主张乔宗耀先后得了两次不同疾病的观点仅仅是推测，无相关证据证明。

因此，本案中可以确认乔宗耀从发病、初次诊断至死亡是在连续状态未超过48小时。乔宗耀到底是因何疾病身亡，或其间是否存在中断的事由，必须由潜洛分公司提供该疾病为独立造成结果发生的证据，排除与先前“突发疾病”无关的事实，才有可能认定无因果关系。

因此，潜洛分公司不能因其家属不同意作尸检，且经相关部门协商处理，说明与公司工作无关及上腹疼痛经治已好，其猝死并非上腹疼痛的真正原因等，作为否认视同工伤的认定结论。综上，乔宗耀为企业职工，发病时因天气炎热，劳动强度大，公司应当加强对职工的劳动保护，关心职工的身体健康，并为其参加工伤保险，以分担或减轻企业风险。宜兴市人力资源和社会保障局根据调查及综合相关证据，对乔宗耀的死亡作出视同工伤的结论并无明显不当，而根据《工伤保险条例》的规定，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任，现潜洛分公司提供的证据未达到绝对优势证明标准，故主张撤销该工伤认定决定的请求该院不予支持。同时，魏学存是在事故发生的1年内提出的工伤认定申请，宜兴人社局在规定的时间内受理并作出工伤认定决定，程序合法。

江苏省宜兴市人民法院依照最高人民法院《关于执行行政诉讼法若干问题的解释》第56条第（4）项之规定，判决：驳回潜洛分公司请求撤销宜人社工认二字[2012]第0186号《认定工伤决定书》的诉讼请求。

原告宜兴市紫玉晶砂陶业有限公司潜洛分公司不服一审判决，向无锡市中级人民法院提起上诉。上诉人宜兴市紫玉晶砂陶业有限公司潜洛分公司认为：乔宗耀并未经过医院抢救过程而死亡。所谓“抢救”，应是对生命体征严重失常的危重病人所采取的迅速及时的医疗手段，一审判决将“问诊治疗”视作“抢救”缺乏法律依据，故请求二审法院依法予以改判。

江苏省无锡市中级人民法院经审理认为：本案中，双方所争议的即为乔宗耀的死亡情形能否适用该条款而作视同工伤认定，双方的争议焦点主要集中在乔宗耀死亡是否属“在48小时之内经抢救无效死亡”情形。乔宗耀发病后即被同事送往就近的医疗机构潜洛卫生服务站接受治疗，潜洛卫生服务站为其进行了必要的诊断并进行了输液治疗，由于受医疗技术及医疗条件的限制，乔宗耀上腹疼痛的病因并未真正查实。嗣后，乔宗耀在回宿舍后休息期间死亡。

乔宗耀在发病后即积极进行就诊，医方在有限的医疗条件下为其进行了治疗，乔宗耀配合医方要求完成了治疗。只是医方受限于客观医疗技术及医疗条件，以及疾病本身可能存在的潜伏性和复杂性，未能真正查实乔宗耀上腹疼痛的病因并给予有效的治疗。潜洛卫生服务站在现有条件下所提供的诊断治疗可以视为属于“抢救”范畴。相反，如果以此种并非属于乔宗耀主观原因而施行的治疗不属于抢救为由，进而剥夺上诉人享受视同工伤的权利，显然并不符合法律的公平精神和工伤保险对弱势群体保护的精神。

江苏省无锡市中级人民法院依照行政诉讼法第六十一条第（一）项的规定，判决：驳回上诉，维持原判。

【评析】

本案涉及的情形在工伤保险责任认定中比较特殊，在法律适用上存在一定的认识误区。本案的争议焦点主要集中于：死者乔宗耀在身体不适的情况下前往卫生站诊所接受门诊治疗能够认定为《工伤保险条例》第十五条“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤”中的“抢救”。原告的主要辩论意见也集中于这一点，原告抗辩指出：乔宗耀在身体不适时前往卫生站诊所接受“门诊治疗”的治疗方式不属于《工伤保险条例》第十五条“经抢救无效死亡”中的“抢救”，在法律没有明确规定门诊治疗方式属于“抢救”的前提下，不能想当然进行扩大解释。对于原告方的主要抗辩理由，首先应当明确的是，在立法上，《工伤保险条例》及其相关规范性文件没有也不可能对于“抢救”的方式以列举形式一一载明于法律法规的文本，这既不符合立法规律也不具有科学性。

对于上述问题，经过系统考察，笔者发现，法律、法规以及相关司法解释、最高人民法院出台的相关意见、批复等裁判渊源性文件中均无明确具体的界定，在法律适用上的确并无确切的依据。因而，对于本案的裁定，有必要结合法律用语与生活事实、法学基本理论与解释原则、《工伤保险条例》的立法精神进行深入细致研究和分析。综合而言，对于原告的主要抗辩理由，即死者在身体出现不适的状况下前往卫生站诊所接受治疗不属于《工伤保险条例》第十五条“经抢救无效死亡”中的“抢救”，在法律没有明确规定门诊治疗方式属于“抢救”的前提下，不能想当然进行扩大解释，笔者认为不能成立，具体理由分述如下。

一、将门诊治疗方式归置于“抢救”情形存在演绎逻辑思维和生活经验的双重自洽

中国社会科学院语言研究所主编的《现代汉语词典》对于抢救是这样解释的：抢救是指在紧急危险情况下的迅速救护。依据这一权威定义经由演绎逻辑推演，可以认为，“抢救”应该包含以下三个特点：第一，人的生命健康发生了紧急危险。人的生命健康发生紧急危险，应当表现为人的身体呈现病理学反应。第二，反应迅速。在人的生命健康发生紧急危险的情形下，患者本人或者相关义务人第一时间寻求救助，如果不积极快速寻求帮助，显然不符合抢救中“抢”的蕴涵。第三，积极救护。医护人员在伤病患者就医后积极展开诊治，使其得到及时医护救助。上述三个关于“抢救”特点的描述和限定，是基于“抢救”概念的一般理解进而按照逻辑学上的演绎思维而具体展开，具有社会科学研究上的科学性和解释意义。

通常而言，按照社会生活的经验，一般民众但凡听到某人正在被“抢救”的消息，大多会在头脑里会形成这样两个印象：一是被抢救者要么是突然遭受伤害情况危及，要么就是患者突发疾病，该疾病属于急性病因或者属于慢性病因但是经由长期的累积而危及生命进而呈现出危及状态；二是被抢救者需要接受手术治疗。上述两个生活意义上关于“抢救”的印象，在人们的印象中是互为因果关系的，前者为因，后者为果。正是因为伤病患者遭遇了足以威胁其健康、生命的紧急状况，才需要医护人员用医疗器械等在病人的身体上进行切除、缝合的手术行为。换句话讲，“抢救”的方式在人们的印象中似乎仅仅局限于“手术”，本案原告的主要抗辩理由已然揭示了这个事实。

当然，按照上述推演的关于抢救的三个特点，以手术方式作为抢救方式自然没有任何问题，但是否能够将“抢救”限定于“手术”这一特定的范围？事实上，这种观点在解释学上忽视了演绎思维外延开放性的特点。所谓演绎外延的开放性是指，如果按照概念及其衍生于概念之上的条件、特点等限定性条件能够推演出两种及以上的结论或者指向，那么就能够将其归属于演绎解释的思维形式。一般认为，演绎解释方法的基本路径，以概念及其建立在概念基础之上的限定性条件为解释核心，能够推演出至少两种以上的结论，否则就不符合演绎的基本逻辑。

按照这种解释和思路，在一般的社会生活意义上，“手术”当然可以推演为遭遇紧急伤病危险的人被“抢救”的重要方式抑或是首选方式，但是这并不能完全覆盖“抢救”的全部范畴。“抢救”概念及其特点的概括，虽然适用于“手术”的基本意蕴，但是二者源与流的演绎逻辑关系并不对等，作为“流”之性质的“手术”情形自然是“源”之性质的“抢救”的主要构成部分，但是在逻辑范畴上并不能与之完全等同。

另外，从生活经验和常识的角度反思，以“手术”作为治疗的手段就一定是为了“抢救”吗？稍有生活经验和常识的人都会明白，显然不是。比如，为了追求更为标志的面容而接受整形手术，这明显不是“抢救”。当然，也许会有人认为，整形手术固然是“手术”方式，但是整形手术并不是针对人的生命健康开展的治疗，上述举例有偷换概念之嫌。这种观点有一定道理，但是并不能推翻上文的结论。再举一例，比如某人身体上长了痔疮，由于药物治疗效果不明显，医生建议手术切。在这里，手术切除是为了“人的生命健康”的目的相信没有人能够质疑，但是以手术方式治疗痔疮的情形相信没有人会认为是在“抢救”。

综合上述两点思路，笔者认为，不管是在演绎的逻辑思维角度还是在生活经验的常识验证角度，均不能推演出“抢救的唯一方式是手术”的结论。这一结论本来是一种常识性认知，但是却在人们的一般思维定势下存在争议，因而在学理上有必要拓清。顺此逻辑可以推知，职工在身体出现不适后前往卫生站诊所接受治疗并不能排除在“抢救”的范围之外，门诊治疗方式属于“抢救”情形存在逻辑思维和生活经验的双重自洽。事实上，职工在身体出现不适后前往卫生站诊所接受门诊治疗，完全符合上文中所总结归纳的“抢救”概念和特点的条件要求。

二、将门诊治疗方式归置于“抢救”情形契合社会生活事实

事实上，将门诊治疗方式纳入“抢救”的情形符合社会生活的一般规律。职工身体出现不适的情形和状况复杂多样，具体可能表现为头疼、胸闷等身体具体部位的不适也可能是突然晕倒休克等，职工个人疾病的不确定性和复杂性在社会生活中是客观存在的。对于职工身体所呈现出来的身体不适情况及其严重程度，职工本人并不能准确把握。比如，对于仅仅是头晕目眩、口干舌燥症状的状况（不包括之前早已患病的情形），包括职工本人在内的社会公众一般不会将其想象为危机生命健康的重大疾病，一般也不会前往医院接受手术治疗而是就近到社区医院、卫生站诊所等地方接受门诊治疗。这是因为，在缺乏专业医学知识的普通公众看来，头晕脑胀、口干舌燥的症状比较常见，按照循序渐进就医的一般经验到诸如社区医院、卫生诊所寻医问药是正常的社会生活规律。

如果某人在自己只是出现上述症状后直接前往医院要求采用手术等方式治疗，除非其精确的掌握了医学知识，准确判断应当直接采取何种治疗方式，否则会被人们认为是小题大做。但是，需要指出的是，头晕脑胀、口干舌燥等症状在社会生活中虽然比较常见，但是并不代表这些症状的出现无关紧要。事实上，在医学理论上，有些疾病虽然没有表现出严重的症状，但却足以危及人们的健康甚至生命，比如心肺功能较差的人在激烈运动后的猝死等。在医学临床实践中，在出现上述一些常见症状后，及时到卫生服务站、诊所接受普通的门诊治疗，医护人员按照正确的治疗方式及时给予救护，往往可以避免重大危害后果的发生，毕竟有些疾病从出现症状到造成严重后果中间存在时间、程度上的过程性。

实际上，有些疾病最终造成重大损害，往往是因为缺乏及时必要的医护介入延误病情所致。比如，某人受伤导致动脉破裂流血，通过普通的门诊治疗手段完全可以达到止血的效果，但是如果缺乏及时必要的医护行为，则可能会因为失血过多而死亡。从这个角度讲，普通的门诊治疗方式对于某些情况紧急的伤病并非不能给予及时救助。事实恰恰相反，根据社会生活的一般经验，有些情况紧急的病患在门诊治疗后可以转危为安。从这个角度讲，我们不能因为门诊治疗方式不能绝对救助所有的紧急病患而将其排除在“抢救”的范畴之外。事实上，对于某些紧急状况的病患，采用手术治疗的方式也未必能够凑效。

三、将门诊治疗方式归置于“抢救”情形符合《工伤保险条例》的立法精神

《工伤保险条例》第十五条“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤”的立法规定，将原本不符合工伤认定条件的职工病亡纳入工伤认定体系，是带有保护劳动者倾向的法律拟制。当然，这里的“带有保护劳动者向”的立法意图并非空穴来风，亦并非绝对强调劳动者的人身权利而忽视用人单位权利，而是立法机关充分尊重司法实践的必然选择。为何这样分析？对于在工作时间和工作岗位，劳动者突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的情形，不排除劳动者本身疾病发作的原因。但是，对于劳动者疾病发作的原因之原因是否应该在立法上有所体现和评价？现行《工伤保险条例》显然是给予了正面确认。

劳动者突发疾病是死亡的根本原因，但是劳动者为何突发疾病？司法实践中，职工突发疾病在很大程度上是因为用人单位劳动强度和管理制度所致。比如，常年加班、值夜班、带薪休假制度无法落实等等。在本案中，笔者注意到，“死者乔宗耀突发疾病死亡之前曾在高温下从事超负荷的体力劳动，为了降温解渴其在大量体力劳动后买棒冰食用”的情形。事实上，合议庭成员在审理、评议此案时，内心基本上确认，用人单位高强度的劳动性质和不合理的管理制度与死者乔宗耀猝死之间显然不能排除因果关系。

本案中原告抗辩指出，死者乔宗耀在身体不适时前往卫生站诊所接受“门诊治疗”的治疗方式不属于《工伤保险条例》第十五条“经抢救无效死亡”中的“抢救”，在法律没有明确规定门诊治疗方式属于“抢救”的前提下，不能想当然进行扩大解释。笔者认为，《工伤保险条例》第十五条虽然没有明确“抢救”的具体方式，但是根据一般的医学常识和就医习惯，“门诊治疗”方式是就医的重要途径之一，并且选择门诊治疗方式契合社会生活事实的一般规律，上文已经大量分析，此处不再赘述。如果将抢救限定为处于紧急状态的手术，将事实上完全符合“抢救”概念和条件的门诊治疗方式排出在“抢救”之外，则会不当缩小“抢救”情形的客观含义，显然会不当侵蚀职工的工伤权利，更不符合《工伤保险条例》的立法精神。（何向东（二审审判长）；孙宏；庄绪龙，江苏省无锡市中级人民法院）