鉴定文书

河北省劳动能力鉴定申请表

作者:Ft22来源:时间:2018-3-9人气:1608

工 伤 职 工 信 息 栏

工伤职工姓名:

一寸近期

免冠彩色

照片

工伤认定决定书编号:

证件类型(请在□内打,单项选择)    居民身份证□   其他□

身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话(必填一项):                 (手机)                 (手机二)

联系地址:

邮编□□□□□□

用人单位 信 息 栏

用人单位名称:

用人单位联系人:                         

联系电话:(必填一项):                 (手机)                 (手机二)

联系地址:

邮编□□□□□□

申 报 事 项 信 息 栏

申请类型选择(请在□内打,单项选择):□初次鉴定  □再次鉴定  □复查鉴定

申请事项选择(请在□内打,多项选择):

伤残等级鉴定 □生活自理障碍程度确认 □停工留薪期确认 延长停工留薪期确认 停工留薪期内因工伤导致死亡的确认  □工伤直接导致疾病确认 工伤复发确认  □供养亲属完全丧失劳动能力鉴定  □配置辅助器具确认:申请配置项目:                                                   

其他申请事项:                                                          

申请主体(请在□内打,单项选择):

□1、用人单位  □2、工伤职工或者其近亲属  □3、社会保险经办机构

本人承诺:以上内容及所附其他材料均真实有效,如有虚假,愿承担相关法律责任。

申请人签名(盖章):               

年   月   日

本单位承诺:以上内容及所附其他材料均真实有效,如有虚假,愿承担相关法律责任。

申请单位签字(盖章):              

年   月   日

(注:本页由申请人填写,请准确填写各项信息)