鉴定文书

职工劳动能力确认(结论)表

作者:来源:时间:2018-1-30人气:963

职工劳动能力确认(结论)表

伤病情介绍:

 

确认依据:

 

专家组意见(请填写或在□内打√、X):

经确认:

1.辅助器具配置名称                    项目编号               

2.□需要康复,康复期      月;  □不需要康复。

3.□属于工伤直接导致疾病;□疾病与工伤有关联;□不属于工伤直接导致疾病。

4.延长停工留薪期      月。

5.□疾病直接导致事故伤害或职业病;

□疾病可能导致事故伤害或职业病;

□疾病不可能导致事故伤害或职业病。

确认专家签名:

专家1:               专家2:              专家3:


专家4:               专家5:

                                                  年    月    日

劳动能力鉴定委员会结论(请填写或在□内打√、X):

经审定:

1.辅助器具配置名称                    项目编号               

2.□同意康复,康复期      月;□不同意康复。

3.□属于工伤直接导致疾病;□疾病与工伤有关联;□不属于工伤直接导致疾病。

4.延长停工留薪期      月。

5.□疾病直接导致事故伤害或职业病;

□疾病可能导致事故伤害或职业病

□疾病不可能导致事故伤害或职业病。

审核人签名(印章):

 

                                                      年   月    日

(注:本页劳动能力鉴定委员会留存)