职业病诊断就诊登记表

职业病诊断就诊登记表

编号：

姓名

性别

年龄

联系电话

身份证号码

联系地址

用人单位名称

用人单位联系人

联系电话

用人单位地址

邮政编码

既往病史

职业史

起止 时间

工作单位

工种/ 岗位

每天 工作时间

接触的 危害因素

防护 情况

如有以下资料，请一并提供（请在相应资料后打“√”）： （一）劳动者职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等）； （ ） （二）劳动者职业健康检查结果； （　　） （三）工作场所职业病危害因素检测结果；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　） （四）个人剂量监测档案（限于接触职业性放射性危害的劳动者）； （ ） （五）与诊断有关的其他资料。　　　　　　　　　　　　　　　　　 （　　） 本人认可所提供资料是客观的、真实的。同时，本人申明近期没有在其他职业病诊断机构进行诊断。

当事人：（签名或签章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 年 月 日

代理人姓名

与当事人关系

身份证号码

联系方式

代理人签名： 日期： 年 月 日

注:1.当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认；

委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件。 

2.当事人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。

3.如果提供的材料是复印件，应注明“此件与原件相符”并签名，单位加盖公章。

4.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。

5.劳动者如有相关资料的，请一并提供。