鉴定文书

职工因工劳动能力鉴定申请表

作者：来源：时间：2010-1-2人气：19353

职工因工劳动能力鉴定申请表

申请人：时间：登记号：

姓名

性别

出生年月日

照片

身份证

号码

家庭住址

邮政编码

联系电话

用人单位

单位地址

邮政编码

单位联系人

联系电话

工种

(职业)

工伤发生

时间

工伤认定

结论编号

申请鉴定内容：

c   1、劳动功能障碍程度初次鉴定

c   2、劳动功能障碍程度复查鉴定

c   3、生活自理障碍程度初次鉴定

c   4、生活自理障碍程度复查鉴定

姓名	性别	出生年月日		照片
身份证号码
家庭住址
邮政编码	联系电话
用人单位
单位地址
邮政编码	单位联系人		联系电话
工种 (职业)	工伤发生时间		工伤认定结论编号
申请鉴定内容： c 1、劳动功能障碍程度初次鉴定 c 2、劳动功能障碍程度复查鉴定 c 3、生活自理障碍程度初次鉴定 c 4、生活自理障碍程度复查鉴定