案例评析

遇工伤医药费超出保险报销范围,如何维护权益?

作者: 万承源来源: 扬子晚报时间:2023-3-20人气:71

职工因遭遇工伤事故治疗产生医疗费用,但超过工伤保险待遇医疗费的部分应如何处理?近日,南通市通州区人民法院审理了一起劳动争议案件,最终认定不属劳动争议审理范围,应由双方另行处理。


李某被公司安排到某商业广场项目工地工作,2021年6月他在工作时不慎摔倒受伤,送医后发生门诊医疗费5000元,住院医疗费2万元,合计2.5万元。后南通市通州区人社局认定李某构成工伤,经鉴定构成九级伤残。该工程虽投保了项目工伤保险,但公司未在规定期限内向相关部门提出工伤认定申请。


李某向劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁,要求公司支付医疗费为2.5万元。仲裁中,该委委托工伤保险基金管理中心核定,李某符合工伤保险报销范围的门诊医疗费为4800余元,住院医疗费为1.1万余元,合计1.6万元。该委作出仲裁裁决书,裁定由公司一次性支付李某医药费1.6万元。李某不服该仲裁裁决,向法院提起诉讼,要求公司支付医药费2.5万元。


通州法院经审理认为,原告在案涉项目施工中受伤并认定为工伤,由于被告公司未在规定期间内向有关部门申报工伤事故,故在此期间发生符合工伤待遇的有关医疗费应由被告承担。经审查,符合工伤保险报销范围内的医疗费合计为1.6万元,应予支持。至于原告主张的工伤保险范围外所发生的医疗费用,属于普通民事纠纷,不属于本案劳动争议处理的范围,由双方另行协商处理。


“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,才能从工伤保险基金支付,超过该范围的医疗费则不属劳动争议处理范围。”法官表示,在劳动仲裁机构对医疗费作出认定后,如职工仅对超过工伤报销范围外的医疗费有异议,可先接受工伤报销范围内的医药费,再另行向用人单位提起损害赔偿诉讼。


法官提醒,损害赔偿纠纷与劳动争议纠纷在归责原则及举证责任分配等方面存在较大差别,职工应从双方的过错程度、是否构成生产安全事故等方面搜集相关证据,以维护自己的合法权益。法官同时建议,职工在工伤治疗过程中,应优先选用在工伤保险药品目录中的药品,尽量减少超出目录范围的用药,以避免日后产生纠纷。