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工伤参保职工超出工伤保险基金目录范围的费用如何承担?
作者: 来源: 发布时间:18-09-17 12:22:00 浏览量:

【案情简介】

胡某于2015年3月到某交通建设公司在某县国道改建项目工地从事钢筋工。2015年7月2日,胡某在作业时不慎从高处摔下,致使全身多处受伤,就近送医后住院治疗了三个多月。因交通建设公司项目部工作人员对工伤保险经办的相关规定不了解,公司工作人员并未在胡某入职该公司工作后及时向社保经办机构申报其名册。直到2015年10月初公司到人力社保局咨询时,交通建设公司才了解到项目已经在开工前就按工程造价缴纳了工伤保险费,但在用工时应当及时向社保机构申报花名册。10月10日,交通建设公司向社保经办机构补报了花名册,并同时向人力社保局提出工伤认定申请。2016年3月,胡某经劳动能力鉴定委员会鉴定为六级伤残。在胡某住院治疗期间,因其伤情严重,其超出工伤保险用药目录范围以外的医疗费有2万多元。且因某交通建设公司未及时向社会保险经办机构报备用工花名册,在某交通建设公司向社保经办机构申报花名册前发生的医疗费社保基金不予赔付。后因双方协商不成,胡某提出劳动仲裁申请,要求某交通建设公司赔偿一次性伤残补助金、医疗补助金、就业补助金、垫付的医疗费等共计51万元。


【争议焦点】

胡某住院时超出工伤保险用药范围以外的医疗费如何承担?


【处理结果】

经仲裁委调解,双方达成协议:由某交通建设公司一次性赔偿胡某各项工伤保险待遇共计33.63万元,双方解除劳动关系。


【案例评析】

在工伤事故发生后就医时,工伤职工、用人单位一般情况下都并未考虑到超范围用药这一问题。在医治过程中,由于医疗的专业性,基本上就是医生怎么治就怎么治,等到社保经办机构报销时才发现很多费用不能赔付,致使双方在这块医疗费的承担上产生纠纷。实践中,多数用人单位都对上述费用的承担并无异议,但也经常遇到有用人单位不愿承担或个别劳动者过度治疗引发争议。我国工伤保险的目的在于保障受伤职工最基本的医疗需要。《工伤保险条例》 第30条规定:“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。”但进行急救、抢救期间,用药、诊疗范围原则上不受“工伤保险三个目录”限制,由医疗机构根据工伤职工的救治需要实施救治。在治疗过程中,如工伤医疗机构已向工伤职工说明,工伤职工自行选择超出目录范围的治疗方案所产生的费用,未经用人单位和基金同意的,由工伤职工承担。已经用人单位或基金同意的,该费用由同意的承担。我省仲裁机构《关于审理劳动争议案件若干问题的解答(二)》第十六条规定“劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担,但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。”


【启示思考】

工伤赔偿类案件,案情相对较为简单,《工伤保险条例》、《工伤认定办法》、《因工死亡职工供养亲属范围规定》,及国家有关工伤保险的一系列规定,对工伤保险待遇支付做出了较为明确的规定。工伤保险属社会保险,虽然对劳动者保护实行的是无过错责任,但在待遇支付方面仍属于基本保障。因此,劳动者在工作中,一定要牢固树立安全生产意识,掌握安全操作规程,严格遵守安全操作流程,尽量降低、杜绝工伤事故的发生。对发生的工伤救治,除急救、抢救外,原则上应在工伤医疗目录内进行治疗;对未经用人单位同意或过度治疗的,一般由工伤职工自行承担。(浙江省2016年度劳动争议典型案例)




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