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法院调研超出工伤保险基金范围的医疗费用负担问题
作者: 来源:中国保险报 发布时间:17-06-06 10:13:00 浏览量:

近日,北京市密云区人民法院在审理工伤保险待遇纠纷案件中发现,当前法律法规对超出工伤保险基金范围的医疗费由用人单位负担还是工伤职工负担的问题未作直接明确规定,而在司法实践中全国各地做法也并不统一,目前北京的通行做法是超过部分均由用人单位负担。经过认真调研,密云法院发现超出工伤医疗保险基金范围的医疗费一律由用人单位负担的做法存在几点不足:


首先影响用人单位参加工伤保险的积极性。在用人单位已经履行为职工缴纳工伤保险义务的情况下,规定超出保险范围的医疗费仍由用人单位全部承担,导致用人单位并未减轻所负经济负担,其依法缴纳工伤保险未起到实际分担风险作用,进而影响用人单位的参保积极性。


其次,为定点医疗机构滥用高昂或不必要药品创造条件。由于工伤保险基金不予报销的药品多为价格昂贵的进口药,利润空间相比国产药大,且目前鉴定机构对于药物是否可以替代尚无法进行鉴定,使得医疗机构为了获得更大利益在有相应国产药可以替代的情况下依旧选择价格昂贵的进口药,进一步加重了用人单位负担。


再者容易造成工伤职工过度医疗问题。在获知超过工伤保险基金范围的医疗费一律由用人单位"买单"后,有的工伤职工为了追求更好的治疗效果,往往在诊疗过程中增加医疗流程,选择使用更加昂贵的药物或者器械,导致医疗保险基金不能核准报销的不必要的治疗费用大量产生,造成过度医疗问题。


针对上述问题,法院建议:对于超出工伤保险基金范围的医疗费用负担应以该项费用是否紧急和必要为标准区别承担主体,并引进第三方医疗鉴定机构进行认定,若为紧急和必要应由用人单位承担。二是医疗机构在使用工伤保险基金范围外的药品或服务时,应当履行告知义务,并征得用人单位和工伤职工同意方能使用,否则产生费用由医疗机构承担。三是对于医疗机构履行告知义务后用人单位不同意使用的超出工伤保险基金范围的药物或服务,工伤职工在无法证明其使用是必需的情况下坚持使用的,则该项费用不应由用人单位承担。




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