附件1

劳动能力鉴定结论书送达回证

受送达人

案   由

送达单位
或地点

执行

送达人

送达文件

签发人

送达人

送达
方式

收到

时间

受送达人
签    名

代收人与受
送达人关系

 年 月  日

 年  月  日

 年  月  日

 年  月  日

备  注

说明：1.送达文件应直接送交受送达人。受送达人不能鉴收的由其近亲属签收，并填写“代收人与送达人的关系”一栏。
2.受送人拒收文件时，送件人应邀请有关单位或其他人到场，说明情况，在送达回证上记明拒收事由，由送达人、见证人签名或盖章。送达人把文件留在受送达人的住所即视为送达。