河南省人力资源和社会保障厅关于印发《河南省工伤保险医疗服务管理暂行办法》的通知

豫人社规 〔2025〕2号

各省辖市、济源示范区人力资源社会保障局，航空港区党工委组织人事部，厅属有关单位：

     《河南省工伤保险医疗服务管理暂行办法》已经河南省人力资源和社会保障厅2025年第11次党组会议研究通过，现予以印发，请认真贯彻执行。                          

2025年7月16日

河南省工伤保险医疗服务管理暂行办法

第一章  总   则

第一条  为保障工伤职工合法权益，全面规范和加强工伤保险医疗服务管理，提高工伤医疗和康复服务水平，进一步完善我省工伤保险省级统筹制度，依据《工伤保险条例》《河南省工伤保险条例》等有关规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于我省参加工伤保险的用人单位和工伤职工，以及工伤医疗、康复和辅助器具配置协议服务机构开展的工伤医疗和工伤康复等服务活动。

第三条  工伤保险医疗服务实行协议管理。本省行政区域内依法设立的医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构可按要求申请成为协议服务机构，协议服务机构的分设机构应单独提出协议服务申请。

各级社会保险行政部门按照合理布局、方便就诊的原则，结合区域医疗卫生资源配置以及工伤职工医疗、康复、辅助器具配置的需要，确定协议服务机构。

第四条  省级社会保险行政部门制定本省工伤保险医疗和康复政策，统筹规划确定工伤保险医疗、康复和辅助器具配置协议服务机构。各省辖市、济源示范区社会保险行政部门（以下简称市社会保险行政部门）负责本辖区内工伤保险医疗和康复政策的组织实施等相关工作。

省级社会保险经办机构具体负责省本级协议服务机构的协议管理以及全省工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准和辅助器具配置目录（以下简称“四个目录”）信息系统的维护和管理等工伤保险经办事务。各省辖市、济源示范区社会保险经办机构（以下简称市社会保险经办机构）具体负责本辖区协议服务机构的协议管理等工伤保险经办事务。

第五条  本办法所称医疗费用是指工伤职工因工伤治疗（康复、辅助器具配置）发生的费用。

工伤职工就医及医疗费用结算实行统一管理、分级负责。省社会保险经办机构负责全省工伤保险就医及医疗费用结算的业务指导；市社会保险经办机构负责本辖区内工伤保险就医及医疗费用结算的经办管理。

第六条  建立河南省工伤保险医疗专家库。以河南省劳动能力鉴定医疗卫生专家库为基础，由市社会保险经办机构向省社会保险经办机构推荐本地医疗机构具有工伤医疗临床工作经验的专家，为协议服务机构评估、监督考核、费用审核提供技术支撑。根据工作需要，社会保险经办机构可通过政府购买服务等方式委托医疗专家或有资质的专业机构提供工伤医疗监督考核的技术性服务。聘请专家和委托专业机构所需经费由负责组织的社会保险经办机构按相关规定及标准支付，列入本单位经费开支。

第二章  协议机构管理

第七条  工伤保险协议服务机构（含医疗、康复、辅助器具配置机构，下同）实行属地管理，省社会保险经办机构与辅助器具配置机构和省级医疗（康复）机构签订服务协议；市社会保险经办机构与本辖区医疗（康复）机构签订服务协议。服务协议原则上每两年签订一次，统一发布，全省互联互认。协议服务机构应在服务协议期满前一个月提出书面续签申请。

社会保险经办机构应及时向社会公布工伤保险协议服务机构名单及基本信息，社会保险行政部门应对协议履行情况进行监督。

第八条  申请工伤保险医疗协议服务机构应具备以下条件:

（一）经卫生健康行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，或对社会提供服务的军队医疗机构；

（二）具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件，在工伤治疗方面有专业技术优势；

（三）遵守国家、省有关医疗服务和职业病防治管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（四）遵守国家和省物价管理部门的医疗服务和药品价格政策规定；

（五）具备信息管理系统，并按规定与工伤保险信息系统对接，能够为工伤职工提供就医管理、工伤医疗费联网结算和待遇查询等服务；

（六）遵守工伤保险法律法规。

第九条  申请工伤保险门诊康复协议服务机构应具备以下条件:

（一）符合本办法第八条要求的医疗机构，或经批准成立的康复机构；

（二）康复业务用房面积在200平方米以上，有独立的康复功能评定、康复治疗和康复支具安装室等；

（三）有较为完善的康复器械和设备；

（四）有1名以上康复专业医师，3名以上经过专业培训的康复治疗师。

工伤保险门诊康复协议服务机构可委托市社会保险行政部门进行评估。

第十条  申请工伤保险住院康复协议服务机构应具备以下条件:

（一）符合本办法第八条要求的医疗机构，或经批准成立的康复机构；

（二）为二级及以上康复专科医疗机构或三级综合医疗机构;

（三）康复病房床位20张以上；

（四）康复业务用房面积500平方米以上，有独立的康复功能评定、康复治疗和康复支具安装室等；

（五）有较为完善的康复器械和设备；

（六）有3名以上康复专业医师，10名以上经过专业培训的康复治疗师。

第十一条  申请工伤保险辅助器具配置协议服务机构应具备以下条件:

（一）遵守国家有关辅助器具的生产标准或行业标准，有健全和完善的管理制度；

（二）配置大厅面积200平方米以上;

（三）具有辅助器具配置服务所需的医疗康复功能训练人员以及取得相关职业资格证书的技师、操作人员和管理人员；

（四）专业技术在同行业具有明显优势；

（五）能够提供《河南省工伤保险辅助器具配置目录》范围内的辅助器具配置服务，辅助器具材质符合国家相关标准或行业标准；

（六）具备信息管理系统，并按规定与工伤保险信息系统对接，能够为工伤职工提供辅助器具配置费用联网结算等服务；

（七）遵守工伤保险法律法规。

第十二条  申请工伤保险协议服务机构应提供以下材料:

（一）《河南省工伤保险协议服务机构申请表》（附件1）；

（二）法定代表人、主要负责人或实际控制人身份信息，《营业执照》副本原件及复印件，非营利性医疗机构提供《民办非企业单位登记证书》原件及复印件；

（三）申请机构房屋产权证明或租赁合同等相关资料原件及复印件；

（四）申请医疗或康复协议服务机构，还应提交：

1.医疗机构许可证正副本原件复印件和经卫生健康行政部门批准购置的大型医疗仪器设备清单；

2.近一年内药品进、销、存电子台账打印件；

3.已开展的医疗服务项目清单，前两年度业务收支情况及门诊、住院诊疗服务情况（包括门诊人次、次均门诊费用、住院人次、次均住院天数、次均住院费用等）。

第十三条  有下列情形之一的，申请协议服务机构不予受理:

（一）法定代表人、主要负责人或实际控制人有违法失信行为；

（二）3年内发生过重大医疗及安全事故；

（三）2年内因违法违规行为解除工伤保险服务协议或已满2年但未完全履行行政处罚法律责任；

（四）申请协议服务机构时存在弄虚作假行为；

（五）未为员工及时足额缴纳社会保险费；

（六）法律法规规定的其他情形。

第十四条  社会保险行政部门负责组织工伤保险协议服务机构评估工作。申请材料齐全的及时办理，材料不全的自收到之日起5个工作日内一次性告知需要补正的材料及时限，不符合规定条件的不予受理。

评估工作组由社会保险行政部门和经办机构人员等组成，负责拟定评估实施的基本程序、日程安排和人员职责分工等有关内容。工作组成员应当遵守工作纪律和廉洁保密规定，客观公正开展评估。

第十五条  评估工作包括以下程序:

（一）现场检查。对申请材料中涉及的软硬件情况进行核实。

（二）信息核查。通过卫生健康、医保和市场监管等部门核实医疗资质、营业执照等情况。

（三）集中评估。评估工作按照《河南省工伤保险医疗协议服务机构评估表》（附件2）、《河南省工伤保险康复协议服务机构评估表》（附件3）、《河南省工伤保险辅助器具配置协议服务机构评估表》（附件4）对申请机构评估打分。

（四）确定结果。根据集中评估打分，90分（含）以上为合格，90分以下的提出整改建议，整改3个月后可提出复评申请，评估仍不合格的1年内不得再次申请。

第十六条  确定为基本医疗保险定点医疗机构的三级甲等综合医院（含中医院）提出协议服务机构申请后，可经社会保险行政机构备案后直接纳入协议服务机构管理。

第十七条  协议服务机构名称、地址、所有制形式、经营性质、服务范围、法定代表人、医疗机构等级和银行账户等信息发生变化，应当在有关主管部门批准变更登记后30日内，向原评估部门申请变更，填写《河南省工伤保险协议服务机构信息变更申请表》（附件5）。

第十八条  协议服务机构实行挂牌管理，标牌式样由省级社会保险行政部门统一设定。

第十九条  各级社会保险经办机构定期对协议服务机构遵守工伤保险政策、履行服务协议等情况进行考核，同级社会保险行政部门应加强监督指导。考核工作采取日常考核和年度集中考核相结合的方式开展，应公开、公平、公正，多方参与、优胜劣汰。

社会保险经办机构采取随机抽查、实地查看设施环境、随机问询工伤职工、查看相关档案资料、抽查信息系统等方式对工伤保险协议服务机构服务情况进行现场检查，详细记录检查情况和处理意见，并填写《河南省工伤保险协议服务机构监督检查记录表》（见附件6）。

第二十条  社会保险经办机构结合现场及日常检查情况，根据协议服务机构综合考核表（附件7、附件8）对各协议服务机构综合评分，及时公布考核结果。

工伤保险协议服务机构年度集中考核综合考评90分（含）以上的，考核通过；60分（含）以上90分以下的，根据考核反馈情况限期整改，整改完成后续签服务协议；60分以下的，取消协议服务机构资格。

第二十一条  各地可按照上述要求制定具体考核实施细则。

第三章  目录管理

第二十二条  工伤治疗应当符合“四个目录”规定。工伤保险药品目录执行现行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和我省相关规定，工伤保险诊疗项目(含康复项目)和住院服务标准执行现行河南省医疗服务价格项目目录规定，工伤保险医用耗材执行河南省基本医疗保险医用耗材相关规定。工伤保险辅助器具配置目录执行现行《河南省工伤保险辅助器具配置目录》，省级社会保险行政部门根据需要适时调整。

第二十三条  以下诊疗项目产生的医疗费用工伤保险基金不予支付：

（一）特需医疗服务项目；

（二）美容、保健性服务项目；

（三）生殖辅助项目；

（四）器官或组织移植的器官源和组织源；

（五）不可单独收费的医用耗材。

第二十四条  医疗保险基金不予支付的诊疗项目，确需工伤保险基金支付的，个案性项目由社会保险经办机构或医疗协议服务机构向同级社会保险行政部门提出申请，社会保险行政部门组织3名（含）以上相关医疗专家评定通过后可支付；通用性项目由社会保险经办机构或医疗协议服务机构向省级社会保险行政部门提出申请，省级社会保险行政部门组织5名（含）以上相关医疗专家评定通过后可纳入工伤保险基金支付范围（《河南省工伤保险诊疗项目评定表》见附件9）。专家评定实行少数服从多数原则。

第二十五条  工伤职工跨省异地就医的工伤医疗、康复费用执行就医地工伤保险药品目录（包括院内制剂）、诊疗项目目录和住院服务标准等有关规定，辅助器具配置执行我省有关规定。

第四章  就医管理

第二十六条  职工因工作遭受事故伤害或者患职业病后应在协议服务机构治疗，情况紧急时可就近治疗，伤（病）情相对稳定后应及时转入协议服务机构治疗。

在省外遭受事故伤害的，应优先选择事故发生地协议服务机构治疗，伤（病）情相对稳定后，及时转入省内协议服务机构治疗。

工伤职工首发伤救治必需的辅助器具配置费用、康复费用，可优先从工伤医疗费中支出。

第二十七条  协议服务机构收治工伤职工时应核实其身份信息，确保人证相符。工伤职工就医期间须向协议服务机构出示本人社会保障卡（电子社保卡）。

第二十八条  协议服务机构应按照《病历书写基本规范》，如实记录事故发生时间、地点及原因，明确记载受伤害部位，出具诊断证明书。

第二十九条  工伤就医实行备案管理，就医地社会保险经办机构确定备案期限，原则为1-2年，协议服务机构根据工伤职工伤情对症施治。

第三十条  工伤职工因伤（病）情需到省外诊疗的，应经三级甲等工伤保险医疗协议服务机构或工伤康复协议服务机构提出转诊转院意见，报参保地社会保险经办机构备案后转诊转院。

第三十一条  工伤职工因工作或生活需要长期居住在参保地以外且有医疗依赖，需要继续治疗的，报参保地社会保险经办机构批准后，可在长期居住地选择1-2家医疗协议服务机构治疗。

第三十二条  工伤职工伤（病）情相对稳定后需住院康复治疗的，应到工伤康复协议服务机构住院治疗。

第三十三条  工伤职工按规定配置（更换）辅助器具，参保地无法提供所需种类辅助器具的，由参保单位、工伤职工或近亲属申请，经参保地社会保险经办机构核准后，可到工伤职工选定的协议服务机构配置。

第三十四条  协议服务机构应用超出我省工伤保险“四个目录”的药品和项目，应提前书面告知工伤职工、用人单位或其近亲属并签字确认。

第三十五条  工伤保险家庭病床管理办法另行制定。

第五章  结算管理

第三十六条  工伤职工按规定在协议服务机构治疗工伤，应由工伤保险基金支付的费用，由协议服务机构与就医地社会保险经办机构直接结算，工伤职工或用人单位只承担个人自付费用。

第三十七条  工伤职工急救、抢救期间发生的院前急救费、急诊监护费，经社会保险经办机构审核后由工伤保险基金按规定支付。

第三十八条  工伤医疗费用应通过联网结算方式支付，因急救抢救在非协议服务机构治疗及其他特殊原因无法进行联网结算的，采取零星报销方式结算相关费用。

第三十九条  非联网结算的工伤医疗（康复）、辅助器具配置费用，应由用人单位、工伤职工或其近亲属申请零星报销，社会保险经办机构受理后，当月完成费用审核，及时支付。

第四十条  协议服务机构申请工伤医疗（康复）、辅助器具配置费用结算，应向社会保险经办机构提供工伤职工病历等资料，特殊情况还应根据要求提供其他材料。

第四十一条  工伤职工省内跨参保地就医费用，由就医地社会保险经办机构与协议服务机构进行结算，并定期与参保地社会保险经办机构通过工伤保险即时结算系统对相关信息、数据进行记账、分账、汇总。

工伤职工跨省就医住院（康复）费用，按照《工伤保险跨省异地就医直接结算经办规程》通过国家异地就医结算系统直接结算。

第四十二条  工伤职工因工伤住院治疗，普通病房床位费按照现行河南省医疗服务价格项目三人间标准支付，工伤治疗确需的其他床位费据实支付。

第四十三条  以下医疗费用工伤保险基金不予支付：

（一）用人单位未在规定时限内提交工伤认定申请，在此期间发生的医疗费用；

（二）未经社会保险经办机构备案在非协议服务机构发生的医疗费用；

（三）治疗非工伤发生的医疗费用；

（四）超出“四个目录”范围的医疗费用；

（五）不合理检查、治疗和用药的医疗费用；

（六）不符合入院条件和标准发生的住院医疗费用，符合出院条件未办理出院继续发生的医疗费用，冒名顶替或挂床住院所发生的医疗费用，住院治疗受伤部位或职业病时外购药品所发生的医疗费用；

（七）未经劳动能力鉴定委员会确认，自行配置辅助器具的费用（首发伤救治期间配置的除外）；

（八）在非协议服务机构配置辅助器具的费用；

（九）零售药店购药费用、无相关病历记录的医疗费用、无药品名称、单价、剂型明细的发票等费用；

（十）其他不符合工伤保险规定的医疗（康复）或辅助器具配置费用。

第四十四条  用人单位、工伤职工或其近亲属、工伤保险协议服务机构对费用审核结果有异议的，可向社会保险经办机构申诉并提请重新审核。

第六章  监督管理

第四十五条  工伤保险协议服务管理工作应主动接受各级纪检监察机关监督。

第四十六条  社会保险经办机构应加强对协议服务机构的监督管理，建立工伤职工就医投诉受理渠道，及时受理投诉并将处理结果告知投诉人。协议服务机构被投诉举报或发现造假、瞒报等情形的，社会保险经办机构应调查核实，情况属实的暂停协议并督促整改。

第四十七条  对于协议服务机构违规行为，社会保险经办机构可采取约谈、限期整改、暂停拨付费用、解除协议等措施进行违约处理。作出解除协议的处理决定时，应及时报告同级社会保险行政部门。

第四十八条  有下列行为之一的，社会保险经办机构可停止工伤职工享受有关待遇：

（一）冒名顶替就诊；

（二）在协议服务机构开药进行非法倒卖；

（三）私自涂改病历、处方和检查申请单或自行开方、开单而多领药品、多做检查；

（四）拒不接受劳动能力鉴定或拒绝治疗。

第四十九条  用人单位、工伤职工或其近亲属、协议服务机构存在欺诈骗保行为的，社会保险经办机构应按规定追回已支付基金，涉嫌违纪违法的及时向有关部门移交线索。

第七章  附   则

第五十条  本省协议服务机构协议管理细则和协议文本由省社会保险经办机构另行制定。

第五十一条  工伤治疗或康复过程中发生医疗事故、医疗纠纷的，按照国家、省相关规定处理。

第五十二条  本办法由河南省人力资源和社会保障厅负责解释。

第五十三条   本办法自2025年8月1日起施行。

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