工伤医疗目录以外的非必要、非合理治疗，由劳动者自行承担治疗费

——韦丽诉财鑫公司工伤保险待遇纠纷案

本案要旨：工伤保险旨在保障受伤职工最基本的医疗需要，对于工伤医疗目录以外的治疗，若单位能够举证证明其非必要性与非合理性，则相应治疗费用应由劳动者自行承担。

附判决书：

重庆市第一中级人民法院

民事判决书

（2015）渝一中法民终字第05213号

上诉人（原审原告）：韦丽。

被上诉人（原审被告）：重庆财鑫工贸有限责任公司。

上诉人韦丽与被上诉人重庆财鑫工贸有限责任公司（以下简称财鑫公司）劳动争议一案，重庆市渝北区人民法院于2015年6月10日作出（2015）渝北法民初字第07128号民事判决，韦丽不服该判决，向本院提起上诉。本院依法由审判员李立新担任审判长，审判员邓山主审，与代理审判员张薇共同组成合议庭，于2015年10月21日对本案进行了审理。韦丽及其委托代理人罗玉寨，财鑫公司的委托代理人李银华均到庭参加了审理。本案现已审理终结。

一审法院查明：韦丽系财鑫公司职工，财鑫公司为韦丽参加了工伤保险。2013年12月14日，韦丽在上班时调解水阀门开关不慎头发被主轴卷入致其头部受伤，后在重庆市北部新区第二人民医院住院治疗44天，诊断为头皮广泛性撕脱伤，失血性休克代偿期、头皮挫裂伤、伤口异物，财鑫公司支付了医疗费。××区科做整形手术住院治疗4天，韦丽支付了医疗费36321.8元。2014年2月8日，重庆北部新区管理委员会认定韦丽受伤性质属于工伤，2014年4月16日，韦丽向重庆北部新区劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请，该委于2014年6月27日作出劳动能力鉴定结论通知书，韦丽被鉴定为九级伤残，无护理依赖。

2015年1月5日，韦丽向重庆北部新区劳动争议仲裁委员会申请仲裁，要求解除双方的劳动关系，财鑫公司支付医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性就业补助金、住院伙食补助费、住院期间护理费、停工留薪期工资、鉴定期间生活津贴、交通费。该委裁决解除双方的劳动关系，财鑫公司支付韦丽一次性就业补助金38268元、住院期间护理费3840元、停工留薪期工资29298元、交通费400元，扣除财鑫公司支付给韦丽的15257.6元及借支7000元，财鑫公司应向韦丽支付49548.4元，驳回了韦丽的其他仲裁请求。韦丽不服遂起诉至一审法院。

韦丽受伤前的月的平均工资为4883元，韦丽受伤后，财鑫公司向韦丽支付了停工留薪期工资15257.6元，并借支给韦丽7000元。

庭审中，双方一致确认劳动关系于2015年3月11日解除。财鑫公司同意支付韦丽交通费400元，同意按照仲裁裁决向韦丽支付款项。韦丽明确其要求财鑫公司支付应由工伤保险基金支付的款项是因为财鑫公司未为韦丽足额缴纳工伤保险费用。

韦丽一审诉称：2013年12月14日，韦丽在财鑫公司上班时调解水阀门开关不慎头发被主轴卷入致头部受伤。韦丽所受伤害被认定为工伤，劳动能力鉴定为九级。现因财鑫公司不支付工伤赔偿费用，故韦丽起诉至法院，请求判令：1、解除韦丽与财鑫公司的劳动关系；2、财鑫公司向韦丽支付医疗费36312.8元、一次性伤残补助金43947元（4883元×9个月）、一次性医疗补助金17008元（4252元×4个月）、一次性就业补助金38268元（4252元×9个月）、住院伙食补助费384元（48天×8元）、护理费9119元（48天×4132/21.75）、停工留薪期工资58596元（4883元×12个月）、劳动能力鉴定期间的生活津贴6836元（4883元×0.7×2）、交通费2000元，共计212470.8元。

财鑫公司一审辩称：同意解除劳动关系；认可韦丽工伤的事实，九级无异议，但韦丽主张的费用过高，其中有一部分应当由工伤基金承担；财鑫公司在韦丽工伤期间支付过停工留薪期工资，还借支7000元给韦丽，这些费用应当从韦丽的工伤保险待遇中予以抵扣。

一审法院认为：韦丽与财鑫公司一致确认双方的劳动关系于2015年3月11日解除，予以认可。

财鑫公司为韦丽参加了工伤保险，应由工伤保险基金向韦丽支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、住院期间伙食补助费、医疗费。故韦丽要求财鑫公司支付医疗费36312.8元、一次性伤残补助金43947元、一次性医疗补助金17008元、住院伙食补助费384元的诉讼请求一审法院不予支持。韦丽主张财鑫公司未足额为韦丽缴纳工伤保险，工伤基金实际向韦丽支付的金额与足额缴纳应支付的金额之间的差额应由财鑫公司补足，但韦丽未举示证据证明确有差额存在及差额的具体金额，故对韦丽的该项主张一审法院不予采信。

七级至十级工伤职工本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，以解除合同时全市上年职工月平均工资为基数发放，九级9个月。故财鑫公司应向韦丽支付一次性伤残就业补助金4252元×9个月=38268元。

在停工留薪期内，员工工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。韦丽头皮广泛性撕脱伤，失血性休克代偿期、头皮挫裂伤、伤口异物，停工留薪期应为6个月。在劳动能力鉴定期间，未能上班的工伤职工由用人单位按本人工资的70%按月发给生活津贴，该生活津贴应从申请劳动能力鉴定之日起计算至鉴定结论作出之日止。停工留薪期未满便申请劳动能力鉴定的，应视为停工留薪期结束，停发停工留薪期工资，计发鉴定期间生活津贴。2013年12月14日韦丽受伤，2014年4月16日韦丽向重庆市北部新区劳动鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请，该委于2014年6月27日作出劳动能力鉴定结论通知书，劳动能力鉴定期与停工留薪期重合，韦丽的停工留薪期应于申请鉴定之日结束，财鑫公司应支付韦丽2013年12月14日至2014年4月15日期间的停工留薪期工资4883元/月×4个月=19532元，支付韦丽2014年4月16日至2014年6月27日期间的鉴定期间生活津贴4883元/月×70%×2.37个月=8100.9元。

韦丽住院期间，财鑫公司应支付护理费80元/天×48天=3840元。财鑫公司自愿向韦丽支付交通费400元，一审法院予以认可。

韦丽受伤后，财鑫公司向其发放的款项15257.6元及韦丽在财鑫公司处的借支7000元，应从财鑫公司应支付的工伤款项中予以抵扣。故财鑫公司应向韦丽支付的金额为一次性伤残就业补助金38268元＋停工留薪期工资19532元＋鉴定期间生活津贴8100.9元＋护理费3840元＋交通费400元-22257.6元=47883.3元，财鑫公司自愿按照仲裁裁决的金额49548.4元向韦丽支付，是其对自身权利的处分，一审法院予以认可。

据此，一审法院依照《工伤保险条例》第三十条、第三十七条、第六十四条，《最高人民法院＜关于民事诉讼证据的若干规定＞》第二条之规定，判决：一、原告韦丽与被告重庆财鑫工贸有限责任公司的劳动关系于2015年3月11日解除；二、被告重庆财鑫工贸有限责任公司在本判决生效后三日内支付原告韦丽一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、鉴定期间生活津贴、护理费、交通费共计49548.4元；三、驳回原告韦丽的其他诉讼请求。案件受理费减半5元，不予收取。

韦丽不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销原判，改判财鑫公司向韦丽支付223204.8元，其中医疗费36312.8元、一次性伤残补助金43947元（4883元×9个月）、一次性医疗补助金18952元（4738元×4个月）、一次性就业补助金42642元（4738元×9个月）、住院伙食补助费4800元（48天×100元）、护理费9119元（48天×4132/21.75）、停工留薪期工资58596元（4883元×12个月）、劳动能力鉴定期间的生活津贴6836元（4883元×0.7×2）、交通费2000元；诉讼费用由财鑫公司承担。主要事实和理由：1、韦丽举证财鑫公司未足额为韦丽缴纳工伤保险，应补差。2、财鑫公司向申领相关工伤待遇费用，一审法院应判决财鑫公司支付工伤保险基金支付范围内的待遇费用及治疗费。3、韦丽月工资4883元，一审计算一次性伤残就业补助金和一次性伤残补助金错误。

财鑫公司答辩称：请求驳回上诉，维持原判。

二审中，韦丽举示了社保参保和报销情况共复印件3页和（2014）渝五中法民终字第03388号民事判决书复印件1份，拟证明财鑫公司按最低缴费基数参保缴费，未按韦丽实际工资标准缴费，韦丽应得工伤保险待遇应比报销表高；财鑫公司已领41650.96元工伤报偿费用；生效判决已确认工伤保险基金未审核支付的治疗费并不意味用人单位就没有支付义务。财鑫公司质证表示，社保参保和报销情况系复印件，不认可真实性，确已收到工伤基金报销韦丽的41650.96元；认可判决书的真实性，但与本案无关。本院认为，财鑫公司认可的社保报销部分金额与报销情况表一致，双方对判决书的真实性无异议，本院对社保报销表及判决书的真实性予以采信，对证据的证据目的，本院结合案情予以综合评判。二审查明，2014年度重庆市在岗职工平均工资为4738元/月，财鑫公司已收到工伤基金报销韦丽的41650.96元，双方对一审判决认定的停工留薪期工资19532元、鉴定期间生活津贴8100.9元、护理费3840元、交通费400元无异议。

本院二审查明的其他事实与一审法院查明的事实相同。

本院认为，财鑫公司为韦丽参加了工伤保险，应由工伤保险基金向韦丽支付项目费用，如一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、住院期间伙食补助费、医疗费，不属本案民事案件受理范围，本院不予支持。但财鑫公司已收到工伤基金报销韦丽的41650.96元，应向韦丽支付，为避免当事人讼累，本案支持韦丽要求财鑫公司支付该笔费用的请求。而韦丽要求财鑫公司支付未经工伤保险基金审核的医疗费36312.8元，不符合法律规定，本院不予支持。

依据《重庆市工伤保险实施办法》第四十条规定，以本市上年度职工月平均工资和全国上年度城镇居民人均可支配收入为基数核定工伤保险待遇时，若上年度标准尚未公布，可暂按上上年度标准核算，待上年度标准公布后再重新结算。本案一审时本市2014年度职工月平均工资尚未公布，现韦丽上诉主张按新标准计算一次性伤残就业补助金4738元×9个月=42642元，符合法律规定，本院予以支持。双方对一审判决认定的停工留薪期工资19532元、鉴定期间生活津贴8100.9元、护理费3840元、交通费400元无异议，本院予以确认。

依据《中华人民共和国社会保险法》第三十五条规定，用人单位应当按照本单位职工工资总额，根据社会保险经办机构确定的费率缴纳工伤保险费。该法第六十三条规定，用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。故社会保险费的缴纳属行政征收行为，其缴费费率及是否足额缴纳，可由社会保险经办机构确定。韦丽主张财鑫公司未足额为韦丽缴纳工伤保险，工伤基金实际向韦丽支付的金额与足额缴纳应支付的金额之间的差额应由财鑫公司补足，但韦丽未举示证据证明确有相关部门确定存在缴费不足及差额的具体金额，故韦丽主张相应项目的差额部分请求本院不予支持。

综上所述，依据二审查明的新事实，一审判决主张的部分金额有误，应予纠正。依照《中华人民共和国社会保险法》第三十五、第六十三条，《工伤保险条例》第三十条、第三十七条、第六十四条，《重庆市工伤保险实施办法》第四十条，《最高人民法院＜关于民事诉讼证据的若干规定＞》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

一、维持重庆市渝北区人民法院（2015）渝北法民初字第07128号民事判决第一项；

二、撤销重庆市渝北区人民法院（2015）渝北法民初字第07128号民事判决第二项、第三项；

三、重庆财鑫工贸有限责任公司在本判决生效后三日内支付韦丽一次性伤残就业补助金42642元、停工留薪期工资19532元、鉴定期间生活津贴8100.9元、护理费3840元、交通费400元，并扣除已支付的停工留薪期工资15257.60元和借支款7000元后，合计为52257.30元；

四、重庆财鑫工贸有限责任公司已收到工伤基金报销韦丽的41650.96元，在本判决生效后三日内支付韦丽；

五、驳回韦丽的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

二审案件受理费10元，由重庆财鑫工贸有限责任公司负担。

本判决为终审判决。

审判长***

审判员***

代理审判员***

二〇一五年十二月八日

书记员***