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安庆市职工长期护理保险实施细则(试行)
作者: 来源: 发布时间:17-12-09 11:28:00 浏览量:

关于印发《安庆市职工长期护理保险 实施细则(试行)》的通知

宜人社秘〔2017〕136号

各有关单位:

现将《安庆市职工长期护理保险实施细则(试行)》印发给你们,请遵照执行。

安庆市人力资源和社会保障局     安 庆 市 财 政 局

2017年4月25日  

安庆市职工长期护理保险实施细则(试 行)

第一章  总   则

第一条  为全面实施职工长期护理保险(以下简称“长护保险”)制度,根据安庆市人民政府办公室《安庆市城镇职工长期护理保险试点实施意见》(宜政办秘〔2017〕5号)有关规定,制定本实施细则。

第二条   市医疗保险经办机构(以下简称经办机构)负责长护保险基金筹集、支付、结算等经办与管理工作。根据工作需要,经办机构可通过政府采购、招标确定有资质的商业保险机构承办长护保险,提高长护保险运行绩效。

第三条 经办机构按以下原则,通过综合考评确定承担长护保险服务的协议服务机构:

(一)统一规划、合理布局、总量控制、择优确定;

(二)坚持市场竞争、公开公平,建立能进能出的动态管理机制;

(三)兼顾公立与民营,鼓励专业长护服务机构发展。

第二章  参保与缴费

第四条  长护保险参保人员按照上年末职工医疗保险参保人员确定,于当年年初参保缴费;每年元月份后参加职工医保的,次年纳入长期护理保险参保范围。

第五条  长护保险基金筹资标准暂定为每人每年30元,其中参保人员个人缴费10元。个人缴费随年初职工医疗保险大病医疗救助保险费一次性收取。

第六条  失业人员在领取失业保险金期间,失业人员应当缴纳的长期护理保险费从失业保险基金中支付。

第七条  未参加长护保险的参保人员,不享受长护保险待遇;不按规定缴费的参保人员,经办机构从欠缴次月起暂停该参保人员长护保险待遇,直至补足全部欠费为止;欠费期间长护保险待遇不予支付。

第三章  待遇申请与评定

第八条   参保人员申请享受长护保险待遇的,由本人或其代理人携带申请人社会保障卡、身份证、有效的诊断证明、完整病历材料等向长护保险经办机构提出申请,填写《安庆市长期护理保险待遇资格申请表》,并签字确认。  

第九条   经办机构接到申请后,应当及时对申请人提交的材料进行初审。材料完整的,经办机构应及时组织评定,并在受理申请之日起60日内作出书面结论。

第十条  经办机构对申请人提供的材料初审合格后,须安排不少于2名专业人员对申请人生活自理情况进行评定。在对申请人进行失能评定期间,可对申请人生活自理情况,在邻里、社区等一定范围内进行走访调查,如实记载调查笔录,作为失能评定的依据之一。

第十一条   评定结束后,评审人员应按照《日常生活活动能力评定量表》(Barthel指数评定量表)进行评分,总评分低于40分(含)的,即基本符合重度失能标准,初步确定为长护保险保障对象。

第十二条   经办机构应将经评定基本符合重度失能标准的参保人员申请评定情况予以公示,接受社会监督,公示时间不少于7天。

第十三条   经公示无异议的,由长护保险经办机构出具评定结论。

第十四条   有下列情形之一的,经办机构不予受理失能评定申请:

1、未参加长护保险或未按规定缴纳长护保险费的;

2、患病治疗期未满6个月的;

3、距上次评定结论作出之日起,未满6个月的。

第十五条   经办机构在开展评定工作时,应按照“一人一档”的要求,做好现场评定情况的记录和相关视频影像、问询记录等资料的保管,并按档案管理要求归档。

第十六条   经评定后,符合享受长护保险待遇条件的人员,自评定结论作出次月起享受长护保险待遇。其本人或代理人可在规定的长护保险服务方式中选择一种。

第十七条  建立长护保险待遇定期复评机制,原则上每年对享受长护保险待遇的人员进行复评。经复评,不符合条件的,不再继续享受长护保险待遇。

第四章  待遇享受

   第十八条  参保人员长护保险年度为缴费当年的1月1日至12月31日。

第十九条  符合享受待遇条件的人员,属于长护保险支付范围的费用,由长护保险基金按下列规定支付:

1、在协议护理服务机构中使用医疗机构护理床位接受护理服务的,长护保险基金按50元/天标准结算。

2、在协议护理服务机构中使用养老服务机构护理床位接受护理服务的,长护保险基金按40元/天标准结算。

3、接受协议护理服务机构提供上门护理服务的,长护保险基金分服务项目按标准按月限额支付,月度限额暂定为750元。

4、对居家接受非协议护理服务机构护理服务的,按15元/天标准发放护理补助,护理补助于季末后第一个月发放上一季度补助。护理补助由参保人员或代理人向经办机构先行申报,经办机构审核后,发放至参保人员社会保障卡银行账户中。

第二十条  入住协议医疗机构护理床位接受护理服务的参保人员,需符合以下情形之一:

1、因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的;

2、需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的;

3、因各种原因导致昏迷,短期住院治疗不能好转的;

4、患各种严重不可逆型疾病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫,需要长期支持治疗的。

 第二十一条  在协议医疗机构护理床位接受护理服务的参保人员,同时可按规定享受基本医疗保险住院待遇。接受其他护理方式的参保人员,在享受医疗保险住院待遇期间,停止享受长护保险待遇。

第二十二条  属于医疗保险、工伤保险、生育保险以及应由第三方依法承担的医疗、康复及护理费用,长护保险基金不予支付。

 第二十三条   参保人员因病情好转或其他原因应停止长护保险待遇的,参保人员或代理人应及时办理长护保险待遇终止手续,协议服务机构应及时调整相应服务费用的收取。

第五章  管理与监督

第二十四条  具备本市医疗保险服务资格且专设护理床位的医疗机构,以及经民政、残联等部门批准成立的养老机构、护理机构、残疾人托养机构、居家照护机构,均可申请成为我市长护保险协议服务机构。其中:医疗机构应有独立的护理病区,且该病区内护理床位数不少于20张。

第二十五条 经办机构应坚持公开、公正、公平原则,参照医疗保险协议医药机构管理办法,按照受理申请、材料审核、现场复核、会议评审、社会公示、确认准入等程序,做好长护保险服务机构的准入工作,对符合规定条件的,确认长护保险协议服务机构资质。

第二十六条  经办机构要通过与协议护理服务机构订立服务协议,明确双方权利义务,并加强对护理服务过程的监督,促进协议护理服务机构规范服务行为,保证服务质量。

第二十七条   服务协议一般一年一签,签订协议时护理服务机构应报备收费价格,承诺给予参保人员价格优惠。经办机构应逐步推进护理服务精细化管理,制定护理服务项目服务标准和考核评价标准,建立护理服务项目与参保人员满意度和考核结果相挂钩的结算支付机制。

第二十八条   协议服务机构在办理参保人员入住手续时,应认真核对参保人员身份,做好入院评估、阶段评价等工作,对享受护理保险待遇的重度失能参保人员,应按规定要求提供护理服务。

第二十九条   协议护理服务机构应建立长护服务综合评估制度,为失能人员制定个性化的护理服务计划。协议护理服务机构应对长护服务计划执行情况适时进行评价,根据评价结果及时进行修订完善,不断调整优化服务内容,护理服务记录应及时登记存档。

第三十条   应由护理保险基金支付的费用,由长护保险经办机构与协议服务机构按月结算,其余费用由参保人员自付。

第三十一条   经办机构与协议护理服务机构结算实行预留保证金制度。经办机构应严格按规定审核护理费用,不符合长护保险支付规定的不予支付;符合支付规定的先支付90%,其余10%作为保证金,年底根据对协议护理服务机构执行长护保险政策规定及服务质量考核情况,分别予以处理。

第三十二条  长护保险采取商业保险机构承办的方式,商业保险机构通过政府招标选定。

第三十三条  市人社局、财政局委托经办机构与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,确定长护保险的保障范围、赔付标准、支付程序、经费保障、风险分担等内容。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,中标的商业保险公司一个年度利润率不得高于保费的10%(含运行成本)。

年度决算后,当期结余的,结余额应及时返回长护保险基金账户;当期亏损的,亏损额在基金收入一定比例以内的,由商业保险公司承担,超过的,由经办机构(长护基金)与商业保险公司按3:7比例分担。

第三十四条  商业保险机构承办长护保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。商业保险机构应提供必要的人员和经费保障,用于长护保险的宣传、监管、失能评定和日常服务等工作。

第三十五条  长护保险协议服务机构或参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长护保险待遇的,由人力资源和社会保障部门责令退回骗取的长护保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;情节严重的,移送司法机关处理。

第三十六条  长护保险经办部门的工作人员利用职权和工作之便牟取私利,及因违规造成长护保险基金损失,将视情节轻重,给予通报批评、行政处罚等,直至追究法律责任。

第六章  附   则

第三十七条   失能评定费参照职工工伤伤残鉴定费支出方式,从长护保险基金中列支;委托商业保险公司承办的,失能评定费由商业保险公司承担。

第三十八条 本实施细则自2017年1月12日起试行。




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