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职业病诊断就诊登记表
作者:卫生部 来源: 发布时间:13-03-30 10:09:00 浏览量:

职业病诊断就诊登记表

编号:

姓名

性别

年龄

联系电话

身份证号码

联系地址

用人单位名称

用人单位联系人

联系电话

用人单位地址

邮政编码

既往病史

职业史

起止

时间

工作单位

工种/

岗位

每天

工作时间

接触的

危害因素

防护

情况

如有以下资料,请一并提供(请在相应资料后打“√”):

(一)劳动者职业史和职业病危害接触史(包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等); ( )

(二)劳动者职业健康检查结果; (  )

(三)工作场所职业病危害因素检测结果;                   (  )

(四)个人剂量监测档案(限于接触职业性放射性危害的劳动者); ( )

(五)与诊断有关的其他资料。                  (  )

本人认可所提供资料是客观的、真实的。同时,本人申明近期没有在其他职业病诊断机构进行诊断。

当事人:(签名或签章)

                     日期: 年 月 日

代理人姓名

与当事人关系

身份证号码

联系方式

代理人签名: 日期: 年 月 日

                

:1.当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等,并在复印件上签名确认;

委托代理的,还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件。 

2.当事人应当在所提交的资料首页上签名确认,并注明页数。

3.如果提供的材料是复印件,应注明此件与原件相符并签名,单位加盖公章。

4.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还,请自留备份。

5.劳动者如有相关资料的,请一并提供。




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