所在位置: 工伤赔偿法律网 > 法律文书 > 职业病文书 > 正文
职业病诊断机构申请表
作者:卫生部 来源: 发布时间:13-03-30 10:05:00 浏览量:

职业病诊断机构申请表 

申请单位名称(公章):   

填表日期:   日 

中华人民共和国卫生部制

职业病诊断机构申请表

申请单位名称

申请单位地址

电话

传真

邮政编码

电子邮件

法定代表人

职务/职称

申请诊断项目

1.尘肺        () 2.职业性放射性疾病 ()

3.职业中毒 () 4.物理因素所致职业病 ()

5.生物因素所致职业病() 6.职业性皮肤病 () 

7.职业性眼病 () 8.职业性耳鼻喉口腔疾病()

9.职业性肿瘤 () 10.其他职业病  ()

所附资料清单

1.医疗机构执业许可证》及副本(复印件); ()

2.与申请开展的职业病诊断项目相关资料; ()

3.与申请项目相适应的职业病诊断医师等相关医疗卫生

技术人员情况; () 

4.与申请项目相适应的场所和仪器、设备清单; ()

5.职业病诊断质量管理制度有关资料; ()

6.省级卫生行政部门规定提交的其他资料(详细列出):

本单位保证申报的全部资料属实。

申请单位法定代表人:     申请单位:

(签章) (公章)

年 月 日

         

职业病诊断医师等相关医疗卫生技术人员情况表

姓 名

性别

出生年月

学历

职务/职称

所在科室

从事专业

工作年限

取得职业病诊断医师

等相关资格证书日期

职业病诊断仪器和设备清单

序号

仪器、设备名称

型号

数量

用途

工作状态

购置日期

备注




本文地址:http://www.ft22.com/zybwenshu/4594.html
上一篇:职业病诊断机构批准证书
下一篇:[职业病文书]