锡人社发〔2017〕237号

第八人民医院、市瑞济医院、市仁德医院、惠山区阳山镇社区卫生服务中心：

为加强尘肺职业病工伤医疗管理，完善结算管理办法，切实保障尘肺职业病人员的基本工伤医疗需要，现就市区尘肺职业病工伤定点医疗机构尘肺职业病医疗费包干结算与考核管理有关问题通知如下：

一、合理调整包干总额

尘肺职业病工伤医疗费实行“定点管理、总额包干、结余留存、超支不补”的原则进行结算和管理。各定点医疗机构实际发生符合规定的医疗费总额低于包干额的，差额部分留存，用于结算以后年度超包干额的医疗费，实际发生的医疗费超包干额的，超过部分工伤保险基金不予支付。

调整定点医疗机构尘肺职业病工伤医疗包干额，以2016年12月末各定点医疗机构定点人数为底数，2017年包干定额分别确定为：市第八人民医院560万元，市瑞济医院570万元，市仁德医院42万元，惠山区阳山镇社区卫生服务中心114 万元。自2018年起，市工伤保险行政部门根据我市医疗机构医疗费和物价指数变化等情况，相应调整各医疗机构包干额。

尘肺职业病工伤职工选择的定点医疗机构有变化的，相应调整定点医疗机构包干额。人员转出的医疗机构以该机构当年同期型尘肺职工实际发生的月平均医疗费推算年度费用，按转出人数调整减少包干额；人员转入或新增人员的医疗机构以各定点医疗机构（不含阳山镇卫生服务中心）同期型尘肺职工实际发生的月平均医疗费推算年度费用，按转入人数或新增人数调整增加包干额。

二、加强尘肺职业病工伤医疗结算与监管

进一步加强尘肺职业病工伤医疗监管，规范医疗服务行为。经办机构要加强和完善定点协议管理，加强月度费用结算审核与系统监控，采取抽样或全面检查的方式对医疗机构进行检查，专项检查每季度不少于一次，对不规范医疗行为严格按工伤医疗管理规定及协议约定处理。

市工伤保险行政部门会同经办机构、有关医疗专家组成考核小组开展年终考核，考核与费用结付按《关于印发〈无锡市工伤保险定点医疗机构服务质量考核细则（试行）〉的通知》（锡人社发〔2014〕118号）文件执行。

三、各定点医疗机构要切实加强组织领导

各定点医疗机构应加强对工作人员工伤保险政策法规和工伤医疗管理规定的宣传培训，规范内部管理考核，不断提高工伤医疗服务质量，保障工伤职工及时合理救治。

无锡市人力资源和社会保障局

2017年8月15日