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上海市工伤保险辅助器具配置管理实施办法(沪人社规〔2019〕36号)
作者: 来源: 发布时间:20-01-21 11:05:00 浏览量:

  关于印发《上海市工伤保险辅助器具配置管理实施办法》的通知

沪人社规〔2019〕36号

 

各委、办、局,控股(集团)公司,市社会保险事业管理中心、市劳动能力鉴定中心,各区人力资源和社会保障局、民政局、医疗保障局、卫生健康委员会,各工伤保险辅助器具配置协议机构、有关定点医疗机构:

  为进一步规范本市工伤保险辅助器具配置工作,完善本市工伤保险制度,切实保障工伤人员的合法权益,根据人力资源和社会保障部、民政部、国家卫生和计划生育委员会《工伤保险辅助器具配置管理办法》(第27号令),结合工作实际,本市制定了《上海市工伤保险辅助器具配置管理实施办法》,现印发给你们,请遵照执行。


  上海市人力资源和社会保障局

上海市民政局

上海市医疗保障局

上海市卫生健康委员会

2019年11月29日

上海市工伤保险辅助器具配置管理实施办法  


   第一条 为了进一步规范工伤保险辅助器具配置管理工作,提高工伤保险管理服务水平,切实维护工伤人员的合法权益,根据《工伤保险条例》《工伤保险辅助器具配置管理办法》《上海市工伤保险实施办法》,制定本办法。

   第二条 经本市人力资源社会保障行政部门认定为工伤,且因日常生活或者就业需要,经确认需要配置假肢、矫形器、假眼、假牙和轮椅等工伤保险辅助器具(以下简称辅助器具)的,适用本办法。

   第三条 市人力资源和社会保障局(以下简称市人社局)负责本市辅助器具配置的监督管理工作。市民政局、市医疗保障局(以下简称市医保局)、市卫生健康委员会(以下简称市卫生健康委)等行政部门在各自职责范围内,负责辅助器具配置的有关监督管理工作。

   市社会保险事业管理中心(以下简称市社保经办机构)负责本市工伤保险辅助器具配置协议机构的确定和协议管理等工作,并按规定结算配置费用。

   市、区劳动能力鉴定委员会(以下简称劳鉴委)负责工伤人员辅助器具配置的确认工作。市劳鉴委负责的辅助器具配置确认工作委托市劳动能力鉴定中心承担。

  第四条 市社保经办机构按照公开、公平、公正的原则,严格审核本市辅助器具配置服务(假牙配置服务除外)申请机构的资格条件;按照需求导向、合理布局的原则,在听取相关行业协会等机构意见的基础上,确定本市辅助器具配置协议机构(以下简称协议机构),通过上海市人力资源和社会保障网向社会公示后,与其签订工伤保险辅助器具配置服务协议(以下简称服务协议)。

  协议机构(假牙配置机构除外)确定工作原则上每3年开展一次,协议机构名单通过上海市人力资源和社会保障网向社会公布。

  假牙配置由本市定点医疗机构承担,并按上海市基本医疗保险定点医疗机构服务协议(以下简称医疗服务协议)提供服务。

  第五条 符合以下条件的辅助器具配置机构(假牙配置机构除外)可以根据自身服务能力,向市社保经办机构提出服务申请,并提供相关材料:

   (一)在本市市场监督管理部门注册登记且有效期内,并按照核准的经营范围在本市从事辅助器具生产配置经营活动。

   (二)具备与经营范围相适应的场地、设施设备。假肢、矫形器生产配置应符合本市假肢矫形器装配机构服务规范;生活类辅助器具本市经营服务网点原则上每区不少于2个且面积不小于80㎡;助听器装配服务点应配备听力计不少于1台,测听室面积不小于7㎡且本底噪声低于25dB。

   (三)配备与经营范围相适应的专业人员。假肢矫形器装配机构应配备具有相应假肢矫形器执业(职业)资格、且从事相关配置工作5年以上(含5年)的人员不少于2人;各助听器装配服务点应配备具有相应助听器验配师执业(职业)资格、且从事验配工作5年以上(含5年)的人员不少于2人。

   (四)严格执行国家和本市工伤保险相关法律法规,严格按《上海市工伤保险辅助器具配置目录》和服务协议提供配置服务。提供的辅助器具产品质量及配置服务应符合相关国家标准或行业标准。

   (五)严格遵守国家和本市社会保险相关法律法规,依法参加本市社会保险,未存在欠缴社会保险费等违法违规行为。

   (六)近5年未发生骗取工伤保险基金、报送虚假申请材料或利用不正当手段报送申请材料等的违法违规行为;未被列入严重违法失信企业名单。

   第六条 劳鉴委专家库应当配备辅助器具配置专家,从事辅助器具配置确认工作。辅助器具配置专家应当具有良好的职业品德,2年内未有因执业受到本市相关行政部门行政处罚的情况并具备下列条件之一:

  (一)具有医疗卫生中高级专业技术职务任职资格;

  (二)具有假肢师或矫形器师职业资格;

  (三)从事辅助器具配置职业技术工作5年以上。

  第七条 辅助器具配置实行“先确认,后配置”的原则。

  工伤人员因工伤造成残疾或者身体功能缺失需要配置辅助器具的,由劳鉴委在对工伤人员进行劳动能力鉴定时予以确认,并出具确认书。

  第八条 工伤人员在劳动能力鉴定前因伤情需要配置辅助器具的,可以携带填写完整的配置工伤保险辅助器具申请表、医疗诊断证明等材料,向用人单位注册地的区劳鉴委提出配置辅助器具确认申请,其中职业病人员配置辅助器具确认申请向市劳鉴委提出。

  工伤人员本人因身体等原因无法提出申请的,可由其近亲属或者用人单位代为申请。

  劳鉴委应当自受理申请之日起60日内,组织专家对工伤人员是否符合配置条件进行确认并出具确认书。确认书应当自作出之日起20日内分别送达工伤人员和用人单位,并告知市社保经办机构。

  第九条 工伤人员对配置确认有异议的,可以自收到确认书之日起15日内,向作出配置确认的劳鉴委提出复核申请,由劳鉴委另行组织专家进行复核并作出复核确认意见。复核确认意见为本次确认的最终意见。

  第十条 工伤人员在住院工伤康复期间要求配置阶段性辅助器具的,由工伤康复定点机构根据康复需要出具阶段性配置建议,报工伤人员所在单位注册地的区劳鉴委确认,其中职业病人员配置辅助器具应报市劳鉴委确认。

  确认书应当自作出之日起20日内分别送达工伤人员和用人单位,并告知出具阶段性配置建议的工伤康复定点机构和市社保经办机构。

  第十一条 工伤人员持确认书可自主选择协议机构办理配置手续。

  协议机构应当按照《上海市工伤保险辅助器具配置目录》规定和服务协议,及时为工伤人员提供辅助器具配置服务,并如实记录工伤人员基本情况、配置产品名称型号、最高支付限额和实际配置费用、最低使用年限和配置起始日期,以及更换辅助器具等配置服务信息。

  第十二条 工伤人员配置的辅助器具达到规定的最低使用年限需要更换的,应当到市社保经办机构办理相关手续后按本办法第十一条规定进行更换。

  工伤人员因伤残情况发生变化需要配置辅助器具,或者原配置的辅助器具无法继续使用需要重新配置,以及原配置的阶段性辅助器具需要再次配置的,按照本办法第七条、第八条规定办理确认手续。

  第十三条 工伤人员按照本办法规定配置辅助器具的费用,从工伤保险基金支付,并由市社保经办机构与协议机构结算(假牙配置除外)。工伤人员配置的辅助器具费用包括安装、维修、培训等费用。

  辅助器具在规定的最低使用年限内因质量或者服务发生问题需要维修和更换的,由协议机构负责维修和更换,所需费用由协议机构承担;因工伤人员自身使用不当发生问题需要维修和更换的,由工伤人员承担维修和更换的费用。

  第十四条 工伤人员配置假牙的,应当在本市定点医疗机构配置,配置确认程序原则上按照本办法规定执行,费用按《上海市工伤保险辅助器具配置目录》规定的标准报销。

  第十五条 长期居住在非本市的伤残1—6级工伤人员,因本市协议机构无法提供配置服务的,经市社保经办机构审核同意,可在居住地协议机构配置或更换辅助器具,配置、更换费用,按《上海市工伤保险辅助器具配置目录》规定的标准报销。

  第十六条 《上海市工伤保险辅助器具配置目录》由市人社局按照国家工伤保险辅助器具配置目录另行制定,并根据本市社会经济发展水平和工伤保险基金支付能力等情况适时调整。

      第十七条 协议机构应当建立工伤人员配置服务档案,并至少保存至服务期限结束之日起两年。市社保经办机构可以对配置服务档案进行抽查,并作为结算费用的依据之一。

  第十八条 市社保经办机构应当建立辅助器具配置工作回访制度,按照《上海市工伤保险辅助器具配置机构评估办法》,对协议机构辅助器具的配置质量和服务质量等情况进行评估。

     《上海市工伤保险辅助器具配置机构评估办法》由市人社局会同市民政局、市医保局、市卫生健康委等行政部门另行制定。

  第十九条 协议机构、本市定点医疗机构违反国家和本市规定的辅助器具配置管理服务规范,侵害工伤人员合法权益的,由民政、医保、卫生健康行政部门在各自监管职责范围内依法处理。

  第二十条 协议机构、本市定点医疗机构违反本办法规定,擅自超出配置项目范围和最高限额标准配置辅助器具的费用,由协议机构、本市定点医疗机构承担。工伤人员要求超出配置项目范围和最高限额标准配置辅助器具的费用、以及在非协议机构配置辅助器具的费用,由工伤人员承担。

  第二十一条 协议机构违反本办法等有关规定或未按服务协议提供相应服务的,由市社保经办机构提出限期整改意见;出现不符合本办法第五条规定情形或情节严重的,市社保经办机构可以解除服务协议。

  本市定点医疗机构违反本办法等有关规定或未按医疗服务协议提供相应服务的,按国家和本市有关规定处理。

  市社保经办机构不按时足额结算费用的,由市人社局责令改正;协议机构、本市定点医疗机构可以解除服务协议。

  第二十二条 用人单位应当参加而未参加工伤保险期间,或未按规定缴纳工伤保险费期间,工伤人员按照本办法规定配置辅助器具的费用,由用人单位按照本办法的规定支付。

  第二十三条 协议机构、本市定点医疗机构、用人单位、工伤人员或者其近亲属等骗取工伤保险基金支出的,按照《工伤保险条例》第六十条的规定,由本市人力资源社会保障行政部门责令退还,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;情节严重,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第二十四条 本办法自2019年11月30日起施行,有效期至2024年11月29日止。本办法实施后,《关于印发〈上海市工伤保险辅助器具配置管理办法〉的通知》(沪人社福发〔2014〕45号)同时废止。

  本办法实施前已经配置辅助器具的工伤人员,在达到规定的最低使用年限后需要更换辅助器具的,按本办法规定执行。




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