（限用人单位使用） 

工伤职工停工留薪期确认结论书

      年         号

被确认人                                                             

身份证号                                                             

居民地址                                                             

伤残情况                                                             

根据《云南省工伤职工停工留薪期管理暂行办法》，你目前的伤残情况符合

《云南省工伤职工停工留薪期分类目录（暂行）》                     （代码）。

确认结论：停工留薪期     月，时间自     年   月   日起至      年

     月     日止。

    如达到此结论规定的时间需延长停工留薪期，需在此停工留薪期结束前7

个工作日向所在地统筹区劳动能力鉴定委员会提出延长停工留薪期确认申请。

                                             （单位盖章）

                                                                      年    月    日

注：本确认结论书一式三份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构各一份。