咨询电话:0311—85378335   网站地图
中国工伤赔偿法律网
当前位置:工伤赔偿法律网 > 工伤认定 > 认定文书 > 正文

工伤认定申请表

发布时间:2013-4-8 10:27:00    作者:工伤赔偿法律网   我要评论

工伤认定申请表

申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
填表日期: 年 月 日 

职工姓名

性别

出生日期

 年  

身份证号码

联系电话

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病

危害岗位

接触职业病

危害时间

受伤害经过简述(可附页)

申请事项:

申请人签字:

 年  月  

用人单位意见:

经办人签字

(公章)

  年  月  

经办人签字:

 年  月  

负责人签字:

(公章)

 月  

备注:

  填表说明:
  1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
  2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
  3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
  4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
  5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
  6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
  有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:
  (一)职工死亡的,提交死亡证明;
  (二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;
  (三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;
  (四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;
  (五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;
  (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;
  (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
  7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
  8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。
  9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。
  10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。

说明:劳动者或其近亲属申请工伤认定的,单位意见栏经办人签字、加盖公章不是必需的。

上一篇:工伤认定申请中止通知书 范本

下一篇:工伤认定公告 范本

关于我们 - 免责声明 - 联系我们 - 全站搜索 - 友情链接 - 网站地图
无觅相关文章插件,快速提升流量
版权所有 © 工伤赔偿法律网
解析工伤保险条例及认定办法,精研工伤鉴定、职业病、工伤赔偿标准,让工伤不再是职工的悲剧!
Copyright © 2009-2012 www.ft22.com  冀ICP备06033745号
技术支持:众旺互联