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超出工伤医疗目录以外的医疗费用由谁承担?
作者: 来源: 发布时间:17-08-09 20:46:00 浏览量:

案例

伟丽系重庆某公司职工,公司为其参加了工伤保险。伟丽上班时因头皮被机器拉伤住院治疗。她病情好转出院后,自行转院做面部整形手术。后伟丽被认定为工伤。但因伟丽转院所做整形手术费工伤基金未予报销,双方就该笔费用是否由公司承担产生争议并引发诉讼。


法院经审理认为,公司出示了医院出院证明及工伤保险机构出具的审核说明,证明伟丽无继续住院治疗的必要,且伟丽自行转院后的整形项目超出了工伤医疗目录范围;遂判决,伟丽整形手术产生的费用应由其自行承担。


评析

工伤保险的目的在于保障受伤职工最基本的医疗需要。《工伤保险条例》第30条规定: “治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。” 


实践中,超出工伤医疗目录外的治疗,可能存在如下情况:一是目录内的药品或治疗方法无法满足基本的治疗需要;二是属于不合理医疗或过度医疗。前者实质上仍为保障受伤职工基本医疗需要,故相应费用应由工伤保险基金或用人单位支付;后者则超出了基本医疗需要的范畴,故应由劳动者自行承担。


最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条的规定: “赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。”在工伤保险待遇纠纷中,用人单位是赔偿义务人,故应由用人单位对目录外治疗的必要性和合理性承担举证责任。若劳动者工伤已好转,对于不必要的治疗费用,单位可以拒绝承担。


具体到本案,公司出示的医院出院证证明伟丽的病情已好转,无继续住院治疗的必要。工伤保险机构出具的审核说明进一步证明,伟丽自行转院后的医疗项目超出了工伤医疗目录范围。综合上述证据判断,伟丽转院所做整形手术不符合《工伤保险条例》规定的享受工伤保险待遇的条件,属于过度治疗,故产生的相应费用应由伟丽自行承担。

(作者:赖玥 / 中国政法大学民商经济法学院)




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