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工伤职工对治疗所需超目录部分医疗费不负担责任
作者: 来源:重庆法院网 发布时间:17-05-10 20:41:00 浏览量:

【案情概要】

周某系某公司招用的技术工程师。2015年7月24日,周某在公路上的施工支架上施工时,被案外第三人盛某驾驶的二轮摩托车撞倒支架跌落受伤。事发地公安机关对上述事故认定:盛某承担主要责任,某公司承担次要责任。2015年8月26日,社会保险行政部门认定周某属于工伤。事故发生后,周某先后进入多家医院就诊治疗,某公司为此垫付了医疗费115240.45元。2016年9月22日,某公司向人民法院提起诉讼,要求周某返还其已付医疗费中超过工伤保险基金支付目录范围之外的医疗费三万余元。


【法律评析】

工伤保险条例》第三十条规定,治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。同时,《社会保险法》还规定,职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费,发生工伤事故的,由用人单位支付工伤保险支付工伤保险待遇。用人单位不支付的,从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。又规定,由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。


工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。由上可知,对于参加工伤保险的职工,其产生医疗费用中符合保险目录范围的,其支付主体为工伤保险基金;对于未参加工伤保险的职工,其支付主体为用人单位。但如果用人单位未支付,工伤保险基金可以先行支付后再向用人单位追偿。“但书”的规定,确定了工伤保险基金的保障义务,也赋予其先行垫付后追偿的权利,扩大了对因工负伤劳动者及时就医机会的保护。这是法律“以人为本”精神的体现,以及社会对劳动者的倾斜性保护。然而,此处的工伤保险待遇所指的仍然受到社会保险制度“广覆盖、保基本、多层次、可持续”方针的限制,社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。


故法律对于工伤保险基金的支付额度限定在工伤保险诊疗项目目录、药品目录和住院服务标准的范围之内,上述三大目录则随着社会经济水平的发展而作相应调整。本案中,周某系参保职工,其工伤事故原因由第三人盛某负主要责任,用人单位某公司负次要责任。涉及两项规则适用竞合的问题,对于工伤保险目录内的医药费,由工伤保险基金先行支付。再根据第三人和用人单位之间造成事故原因的比例划分,合该第三人原因部分,工伤保险基金有权予以追偿,由第三人承担最终责任;合该用人单位原因部分,因用人单位已缴纳工伤保险费,由工伤保险基金承担最终责任。


对于工伤保险目录之外的医疗费用,不属于工伤保险待遇范围,应当按照普通民事责任进行认定。按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定,雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害,雇主应当承担赔偿责任。雇佣关系以外的第三人造成雇员人身损害的,赔偿权利人可以请求第三人承担赔偿责任,也可以请求雇主承担赔偿责任。雇主承担赔偿责任后,可以向第三人追偿。因此,对于周某就医治疗所产生的医疗费,其责任主体应当为侵权行为人即本案的某公司和盛某。至于某公司认为其承担比例超过应负部分,依法可以向盛某进行追偿。又针对某公司提出的超目录范围即为超规格用药或诊疗,理应由工伤职工自行负担的抗辩理由,实际上属于民事责任中防止损失扩大义务的体现。医院救治生命健康过程中所必需的药品或诊疗项目,即使暂时没有在目录中,也不能谓扩大损失;然对于一些工伤职工本人、医院或者其他人提出的显无合理依据的超规格用药或者诊疗,自然应当由扩大损失一方当事人承担责任。


【判决结果】

驳回原告某公司的诉讼请求。


【法律依据】

《中华人民共和国民法通则》第一百一十四条。

《中华人民共和国社会保险法》第三条、第四十一条、第四十二条。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第十一条。

作者:谢义克/南岸法院




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