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工伤保险先行支付的几个实务问题
作者:无名有为 来源:子非鱼说劳动法 发布时间:16-09-21 09:43:00 浏览量:

工伤保险制度是指劳动者在生产经营或在某些规定情况下,遭遇意外事故,造成伤残、职业病、死亡等伤害,为劳动者提供医疗救治和康复服务,保证劳动者及其家属生活的社会保障制度。发生工伤事故,基本上由造成事故发生的第三人、用人单位与社保基金买单,最大程度免除参保人的经济负担。但是长久以来,由于用人单位众多,社保执法面不够广、执法力度有限,用人单位普遍存在不依法依规参保缴费的现象,导致劳动者发生工伤后既得不到单位的赔偿,也得不到社保基金扶持,徒增影响社会不稳定因素。


于是2011年7月1日颁布实施的《社会保险法》中做出了一种兜底责任的规定。第四十一条规定:职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费,发生工伤事故的,由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的,从工伤保险基金中先行支付。第四十二条规定:由于第三人原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费或无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。至此工伤保险先行支付制度出台。


工伤保险先行支付政策依据

《中华人民共和国社会保险法》、

工伤保险条例》、

《广东省工伤保险条例》、

《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》(人社部令第13号)、

《社会保险基金先行支付暂行办法》(人社部令第15号)

《关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部发〔2012〕11号)


工伤保险先行支付适用范围

在统筹地区内作出工伤认定,符合下列情形之一的:

(一)个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的;


(二)职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费,职工发生工伤事故被认定为工伤后,有下列情形之一的:


1. 用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的;

2. 用人单位拒绝支付全部或者部分费用的;

3. 依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇,法院出具中止执行文书的;

4. 职工认为用人单位不支付的其他情形。


从笔者基层经办的微观视角来看,近年来受理先行支付的申请逐年递增,姑且不说是恶意不承担责任的单位越来越多,还是之前对政策不了解,现在懂得依靠政策申请救济的人越来越多,由于没有一份各地区汇总的统计报告,无从判断,但是仅从实践数据来看,有两个现象不得不说,也不吐不快。


一、第三人引发的工伤事故中,可能存在部门责任推脱情况。

笔者曾在半年之内受理五单交通肇事逃逸引发的工伤保险先行支付申请,交警部门出具的道路交通事故认定书中无一例外写明“肇事一方为无名氏,因逃逸承担全责”,同时在损害赔偿调解结果那里写明,“经当事方申请,同意自愿承担此次事故的经济损失,不予追究,了结此案”。就此交警部门的职责已经撇清,伤者不再追着交警部门侦破案件,也无需费心费力去抓获嫌疑人,交警部门顺利的将申请人后续业务交由了社保经办机构来收尾。按说社保经办机构先行支付后,也就此取得了代为求偿权,但是因第三方全部为无名氏,社保经办机构无从获得任何第三人的信息,已然不可能获得任何待遇的追回,全部变为了坏账呆账!交警部门省去了经费支出去侦破案件,而带来的社保支出增加,从经济学的角度讲也许是费用支出相等或有可能更节约成本,但是从职能部门是否完全履责角度来看,是不是转嫁了风险和和义务呢,是不是一个部门的不作为导致另一个部门的不得不为呢。由此引发笔者的思考,交通安全事故救助基金的建立有无必要?


二、用人单位肆意逃避法律责任、预警机制未建立。

笔者受理的一单业务中,因公司安全生产事故造成两位申请人重度烧伤,其中一人被评定为三级伤残,一人被评定为四级伤残,单位法人代表垫付了少部分医疗费后就再不出现,公司也不再经营。两人合计因治病而拖欠医院医疗费近百万。该案件发生于2014年年中,安监部门和镇一级政府在第一时间已经介入,后续又经过了仲裁、法院等部门的处理,最终到2016年年中法院出具了中止执行的裁决书,“因该公司查无可供执行的财产,申请执行人亦无法提供被执行人的其他可供执行的财产线索,依法终结本次执行,申请执行人发现被执行人有可供执行财产或者财产线索的,可以向人民法院申请恢复执行”。笔者受理申请时多次询问申请人,能否提供公司法人代表详细个人资料、包括身份证、电话、家庭住址等,申请人均表示不知情,那么只有向法院了解,而就算获得了代位求偿权,又如何跟踪追讨,公司法人代表换个地址,换妻子名字注册个公司,一样重新开张。这笔账也只能是坏账呆账!该案例带给我们的思考是:欠薪入罪,那欠社保费的单位又如何处理方能体现高压态势,何时又能做到应参尽参呢;另外,部门联动机制如何建立?人社部门、工商部门如何快速及时介入,避免单位恶意注销、恶意转移资产,人社部门、法院又能否第一时间查询银行账户信息、暂时冻结其资金账户、这些细节问题都值得推敲、也急需部门之间尽快建立预警通报机制。


在此笔者也想多一点温馨提示:


一、先行支付申请细节注意。


申请人切勿在民事诉讼阶段与第三人达成一致,自愿放弃医疗费的赔偿请求,判决生效后又转而向社保申请先行支付,如此申请将不予受理;另外,切勿以为工伤后单位拒不支付的,所有工伤费用都由社保基金承担,工伤保险基金只先行支付《工伤保险条例》中规定的由社保承担项目,单位承担项目不属于先行支付范围,因此不可大意,以为可向社保申请就万事大吉,任由单位恶意注销。


二、公司发生重大安全事故的,作为经营者,不应当只想着撇清责任,撒手走人,而是第一时间纠正错误,尽快申请办理社保补缴手续。


单位在积极采取补救措施后可依据《工伤保险条例》第六十二条规定以及《人力资源社会保障部关于执行<工伤保险条例>若干问题的意见(二)》(人社部发〔2016〕29号)第三条规定向社保申请补缴后的新发生费用报销和支付。这种以小博大,总好过背着良心债惶惶不可终日。


三、对于社保基层经办来讲,先行支付审核给前台提出了很多现实困难,仅仅做书面审查,甚至不排除员工与第三人或用人单位协商一致,提出虚假申请,寄希望于获得双赔。


该问题关系到了工伤保险待遇赔偿与民事赔偿竞合的问题,亟需人社部门就工伤保险条例提出明确的实施意见,以便各统筹地区做出清晰统一的界定。而先行支付审核也将经办人员置于两难境地和道德高风险之中,各地地方政府部门切不可以工伤保险基金结余过多为由,迫于维稳压力,为行人情之变而大开绿灯,为此必须将该业务设置为内控监督的重点项目。(作者:社保部门工作人员)




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