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常州市职工工伤保险费用支付申报表
作者:江苏省人大常委会 来源: 发布时间:16-05-17 07:14:00 浏览量:

 常州市职工工伤保险费用支付申报表(表一)

 

单位名称:                                            单位开户行:

单位社保号:                                                银行账号:

  职工基本情况

  姓 名

 

  性别

 

伤残

等级

 

个人代码

 

护理

等级

 

医疗、鉴定费用

              

     

单 据 数

       

      单 据 数

     

  住院医疗费

 

 

 

 

  门诊医疗费

 

 

 

 

  辅助器具费

 

 

 

 

  伤残鉴定费

 

 

 

 

住院、转院补助

            

             

       

       

  

       

住院伙补费

 

 

 

 

转院

交通费

省内

 

 

 

 

省外

 

 

 

 

转院

食宿费

省内

 

 

 

 

省外

 

 

 

 

 一 次 性 伤

 残 补 助 金

1、按本人工资     的标准计发   个月

2、按上年常州市职工月平均工资      60%的标准计发   个月

计:            

   

按上年常州市职工月平均工资           %的标准计发

计:每月        

         月起

定  期  伤

残  津 

1、按本人工资      的标准计发,计发比例      

2、按上年常州市职工月平均工资    60%为标准计发 ,计发比例     

计:每月        

       月起

单位意见

                                            

                                             (章)

                                             

社保经办机构意见

 

                         (章)

                          

说明:1、本表上报需一式二份。

2、以上表格中的本人工资是指工伤职工受伤前12个月平均缴费工资。

3、申报携带工伤认定书(原件及复印件)、劳动能力鉴定结论通知书(原件及复印件)、病历(原件及复印件)、原始发票、清单、交通事故携带交警调解书、法院判决书等。

4、领取工伤定期伤残津贴、护理费的需提供本人交通银行卡或工商银行卡及复印件。

 

 填报人:                              联系电话:                             填报日期:




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