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苏州市工伤职工配置辅助器具申请表
作者: 来源: 发布时间:15-05-17 11:38:00 浏览量:

统筹地区

 

伤残等级

 

伤残部位

 

工作单位

 

申请原因

1.装配 2.维修 3.更换 

单位编号

 

单位联系人

 

单位联系电话

 

家庭住址

 

家庭电话/手机

 

辅助器具名称

 

价格限额

 

使用年限/保修期

 

个人申请理由

 

 

 

 

工伤职工签名:

 年 月 日

用人单位意见

 

该工伤职工是否与单位保留工伤保险关系?

      

 

          用人单位

       盖章

        年 月 日

市劳动能力鉴定委员会

办公室意见

 

备注

                                         

                         

说明:

1.       本表由本人或用人单位填写,经用人单位盖章确认,并经审批后,方可配置辅助器具;

2.     本表一式四份,工伤职工.劳动能力鉴定委员会.工伤保险经办机构.定点配置机构各一份;

3.     本表辅助器具价格限额.使用年限/保修期由劳动能力鉴定委员会办公室人员填写;

4.     填写本表时请提交本人身份证、《工伤认定决定书》,以及相关病史资料原件和复印件;

5.     工伤辅助器具费用报销时请携带本表、收费票据及本人身份证。

 




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