职工因工劳动能力鉴定申请表
职工因工劳动能力鉴定申请表
申请人： 时间： 登记号：
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姓名 |
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性别 |
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出生年月日 |
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照片 |
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身份证 号码 |
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家庭住址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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用人单位 |
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单位地址 |
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邮政编码 |
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单位联系人 |
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联系电话 |
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工种 (职业) |
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工伤发生 时间 |
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工伤认定 结论编号 |
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申请鉴定内容： c 1、劳动功能障碍程度初次鉴定 c 2、劳动功能障碍程度复查鉴定 c 3、生活自理障碍程度初次鉴定 c 4、生活自理障碍程度复查鉴定 |
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