关于印发《厦门市工伤保险协议服务机构事中事后监管评价办法》的通知

厦人社规〔2020〕5号

《厦门市工伤保险协议服务机构事中事后监管评价办法》已经市政府批准，现予印发，请遵照执行。

厦门市人力资源和社会保障局

2020年3月27日

厦门市工伤保险协议服务机构事中事后监管评价办法

第一章  总则

第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》、《厦门经济特区社会信用条例》（以下简称《信用条例》）、《关于对社会保险领域严重失信企业及其有关人员实施联合惩戒的合作备忘录》（发改财金〔2018〕1704号，以下简称《备忘录》）、《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》(人社部规〔2019〕2号)等法律、法规和规章规定，为深入贯彻落实《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）文件精神，加强对本市工伤保险协议服务机构事中事后评价监管工作，结合本市实际，制定本办法。

第二条 市社会保险行政部门负责本市工伤保险协议服务机构的严重失信人名单具体实施管理工作。市社会保险经办机构负责事后监管评价信息采集汇总等工作。

第三条 以下三类工伤保险协议服务机构的事中事后监管评价工作，适用本办法：

（一）与市社会保险经办机构签订工伤保险服务协议的医疗机构；

（二）与市社会保险经办机构签订工伤保险服务协议的康复机构；

（三）与市社会保险经办机构签订工伤保险服务协议的辅助器具配置机构。

第四条 市社会保险行政部门开展事中事后监管评价工作，应当遵循依法依规、公平公正、客观真实、动态管理原则。

第二章  监管内容和规范要求

第五条 工伤保险协议服务机构应当严格遵守和执行国家、省、市有关工伤保险法律法规和政策，切实履行服务协议；配合市社会保险行政部门、劳动能力鉴定机构、市社会保险经办机构完成工伤认定、劳动能力鉴定和工伤保险待遇核定工作，以及根据工作需要开展的调查、检查、考核和日常监督。

第六条 工伤保险协议服务机构应当在机构资质、资格发生变化，或机构地址迁移、停业、被撤销、关闭时，及时向市社会保险经办机构报告。

第七条 工伤保险协议服务机构应当设置专人负责工伤保险工作，并在机构显要位置悬挂工伤保险协议服务机构标牌。

第八条 工伤保险协议服务机构不得以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取工伤保险基金支出。

第九条 工伤保险协议医疗机构在履行服务协议方面还应当遵守以下要求：

（一）治疗工伤职工应当遵循因伤施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗水平和服务质量。

（二）为工伤职工建立规范的门(急)诊病历和住院病历，客观、真实、完整地记载工伤职工的身份信息、受伤时间、就诊时间和治疗情况；

（三）严格执行工伤保险药品目录、诊疗项目目录和住院服务标准，使用目录外药品和诊疗项目的，应当征得用人单位和工伤职工的书面同意；

（四）对工伤职工进行检查、治疗、用药和选用医疗耗材，符合诊疗常规和技术操作规程，遵循安全、有效、经济、适当的原则；不得小伤大治、小伤大养；不得采取挂床住院、虚构住院等方式增加医疗费用；对工伤职工出院带药量、门诊开药量符合相关医疗规范；

（五）无正当理由不得拒绝为工伤职工提供医疗服务，不得误导、诱导工伤职工向其他医院转院治疗；

（六）根据伤情治疗需要为工伤职工转外就医、工伤复发出具意见；

（七）优化信息管理系统，推进工伤医疗费用与社会保险经办机构联网统一结算；工伤医疗费用统一结算的，应当在医疗发票标注“工伤保险基金支付”字样。

第十条 工伤保险协议康复机构在履行服务协议方面还应当遵守以下要求：

（一）工伤康复应当遵循合理、有效、规范的原则；

（二）严格按照劳动能力鉴定委员会确认的康复期限和康复方式，根据康复对象伤情，及时制定康复计划和康复方案，为康复对象提供工伤康复服务；

（三）按要求对康复对象开展康复效果评估，出具评估意见；根据康复效果评估情况出具相对应的终止康复、延长康复期或转诊意见。

（四）为康复对象建立完整、详细的工伤康复档案；按照信息管理的要求，与市工伤保险信息管理系统联网，及时将康复对象康复信息录入系统；

（五）工伤康复费用统一结算的，应当在发票显要位置标注“工伤保险基金支付”字样。

第十一条 工伤保险协议辅助器具配置机构在履行服务协议方面还应当遵守以下要求：

（一）严格按照劳动能力鉴定委员会配置辅助器具确认结论确定的名称和目录，为工伤职工配置辅助器具；

（二）为工伤职工提供配置服务时，应当如实记录工伤职工信息、配置器具产品信息、最高支付限额、最低使用年限以及实际配置费用等配置服务事项；

（三）建立工伤职工配置服务档案，并至少保存至服务协议期限结束之日起两年；

（四）配置的辅助器具应当符合相关国家标准或者行业标准；

（五）不得以任何方式误导、诱导工伤职工更换仍能正常使用的辅助器具。

第三章  信息采集和结果类型

第十二条 市社会保险行政部门、市社会保险经办机构采用以下四类事中事后监管措施，核查工伤保险协议服务机构遵守和执行工伤保险相关法律法规政策、履行服务协议和相关法定义务的情况，市社会保险经办机构根据核查情况对工伤保险协议服务机构作出事中事后监管评价。具体方式如下：

（一）协议管理与考核

协议期内对工伤保险协议服务机构履行工伤保险服务协议与执行工伤保险法律法规和政策情况，进行管理和考核。

（二）“双随机”检查

根据本市工伤保险“双随机”抽查实施方案，对工伤保险协议服务机构开展抽查工作。

（三）信息系统排查

通过下列渠道获取工伤保险协议服务机构疑似骗取工伤保险基金、违反工伤保险服务协议的线索信息（以下简称疑点信息）：

1.通过工伤保险费用统一结算系统平台发现违反工伤保险医疗、康复、辅助器具配置相关规定的；

2.对在社会保险业务经办工作中发现的疑点信息，进行专项检查。

（四）举报调查

根据社会公众及组织的举报，对工伤保险协议服务机构的违法违规行为进行专项调查核实工作。

第十三条 工伤保险协议服务机构在各项事中事后监管措施的核查中，监管评价结果分为“核查通过”、“不合格”、“严重不合格”三类。存在以下情形的，评价为“不合格”或“严重不合格”：

（一）不合格

协议期内违反服务协议或本办法第五条、第六条、第七条、第九条、第十条、第十一条规定达2次以上的，评价为不合格。

（二）严重不合格

1.违反服务协议，造成工伤保险基金损失超过10万元的；

2.以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取工伤保险基金支出，被社会保险行政部门作出行政处罚，或被依法追究刑事责任的。

第四章  名单公布和管理

第十四条市社会保险经办机构在对工伤保险协议服务机构进行监管工作中，监管评价结果为“不合格”的，由市社会保险经办机构将相关调查报告、证据及其他有关材料移送至市社会保险行政部门，由市社会保险行政部门经审核将其列入“社会保险重点关注名单”。监管评价结果为“严重不合格”的，由市社会保险经办机构上报市社会保险行政部门，由市社会保险行政部门作出将其列入“严重失信人名单”的行政决定，同时列入本市公共信用信息目录中的“社会保险稽核检查严重不合格名单”。

第十五条 市社会保险行政部门拟将工伤保险协议服务机构列入严重失信人名单的，应当事先书面告知当事人拟列入的事实、理由、列入依据、惩戒措施、列入期限等，以及其享有陈述申辩的权利。经复核，当事人的申辩理由不成立或逾期未提出申辩的，应当作出列入决定，并通知当事人。列入决定应当列明：

（一）工伤保险协议服务机构基本信息，包括名称及其统一社会信用代码，法定代表人或单位负责人姓名及其身份号码，相关责任人姓名及其身份号码；

（二）列入事实、理由、列入依据、列入期限、惩戒措施、作出列入决定的市社会保险行政部门名称、联系方式；

（三）当事人权利救济途径和救济期限等；

（四）整改方式和期限、信用修复方式等名单退出方式告知等。

第十六条 市社会保险行政部门应当自作出列入决定之日起7个工作日内，在本市人力资源社会保障门户网站上公示社会保险严重失信人名单信息。

第十七条 因发生本办法第十三条第（二）项第1点规定情形被纳入严重失信人名单的，联合惩戒期限为1年，期满自动移出社会保险严重失信人名单。

因发生本办法第十三条第（二）项第2点规定情形被纳入严重失信人名单的，联合惩戒期限为3年，期满自动移出严重失信人名单。

第十八条 市社会保险行政部门按照国务院有关部门关于失信行为限期整改制度的规定，对因发生本办法第十三条第（二）项第1点规定情形被纳入社会保险严重失信人名单的失信主体，可结合实际以适当方式督促其在3个月内整改。失信主体整改到位后，可提请市社会保险行政部门确认，市社会保险行政部门应在30个工作日内核查确认，将其提前移出严重失信人名单。

第十九条 未按时整改的失信主体，可以按照国务院有关部门关于信用修复的规定，主动纠正失信行为、消除不良影响，向市社会保险行政部门申请信用修复，并提供已经履行义务和书面信用承诺等相关资料。市社会保险行政部门在收到修复申请60个工作日内核查确认后，将其提前移出严重失信人名单。

第二十条 失信主体被移出严重失信人名单的，相关部门联合惩戒措施即行终止。

第二十一条 市社会保险行政部门将失信主体移出严重失信人名单的，应当通过人力资源社会保障门户网站、“信用中国”等相关媒介予以公示。

第五章  名单运用

第二十二条 工伤保险协议服务机构被纳入重点关注名单的，实行以下监管措施：

（一）加强日常政策的宣导，帮助纠正违法违规行为，提升社会保险守法诚信等级；

（二）增加双随机检查频次；

（三）在人社系统组织的有关评优评奖活动中，不授予其荣誉称号；其参与其他部门组织的评优评先活动需要人社部门出具意见时，出具否定性意见；

第二十三条 市社会保险行政部门自作出列入严重失信人名单决定之日起7个工作日内，上传社会保险严重失信人名单信息至人力资源社会保障信用信息平台和全国信用信息共享平台，由相关部门依据《关于对社会保险领域严重失信企业及其有关人员实施联合惩戒的合作备忘录》（发改财经〔2018〕1704号）规定实施联合惩戒。

第六章  附则

第二十四条 工伤保险协议服务机构对被列入社会保险严重失信人名单不服的，可依法提起行政复议或行政诉讼。

第二十五条 市社会保险行政部门、市社会保险经办机构工作人员在实施社会保险严重失信人名单管理相关工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法予以处理。

第二十六条 本办法如与法律、法规和规章规定不一致的，按法律、法规和规章的有关规定执行。

第二十七条 本办法由厦门市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十八条 本办法自2020年5月1日起实施，有效期5年。