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北京市工伤保险辅具器具配置机构申请书
作者: 来源: 发布时间:18-09-21 13:04:00 浏览量:

附表:

北京市工伤保险辅具器具配置机构申请书

编号:

单位名称

 

单位地址

 

邮编

 

法定代表人

 

负责人

 

营业执照号码

 

假肢和矫形器(辅助器具)生产装配企业资格认定证书号码

 

注册资本

(万元)

所有制形式

 

联系人

 

联系电话

 

辅助器具配置场地状况

所在地

 

提供方式

□自有产权□租借

□无偿提供

使用年限

 

产权或使用权归属

 

面积

(平米)

假肢取模室、修模室、接受腔制作成型室、打模室、装配室、功能训练室面积(平米):

、、、、、

为工伤辅具器具配置提供服务床位数

 

 

 

 

 

 

 

 

  设备状况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

设备状况

名称

型号

数量

用途

备注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

名称

型号

数量

用途

备注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

从业人员

状况

人员姓名

专业名称

技术等级

从业时间

备注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请理由

 

 

 

 

 

 

 

 

 

说明:

一、本申请书一式两份,由市社保经办机构和申请单位分别留存。

二、申请成为工伤职工配置制氧机机构应当填写本申请书,其中“假肢和矫形器(辅助器具)生产装配企业资格认定证书号码”填写“第二类医疗器械经营备案凭证或医疗器械生产企业许可证号码”“辅助器具配置场地状况”只填写提供方式、使用年限、产权或使用权归属和面积,“设备状况”填写制氧机信息。




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